立適康肝病腸內營養製劑對肝功能損害患兒的影響

肝細胞損傷是一種由多因素介導的複雜的生物學過程。小兒肝臟結締組織發育較差；肝細胞發育不完善，易受各種有害因素的影響，如缺氧、感染、藥物中毒等均可引起肝臟損害，肝臟損害是重症患兒較常出現的併發症。本研究對肝病專用腸內營養製劑的作用和效果進行觀察。旨在探討適宜並肝損害的重症患兒科學有效的腸內營養方案。現報告如下。

一、資料與方法

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一般資料：

2003年9月-2007年6月本院住院的需應用鼻飼飲食、病情基本穩定的重症並肝功能損害患兒60例。男36例，女24例；年齡(7．8±6．3)歲。均為以肝外疾病就診的患兒，經常規檢杏發現肝大，血清學檢查示ALT與AST均明顯高於正常值。將患兒隨機分為肝病專用腸內營養製劑支持治療組(治療組)和整蛋白全營養型腸內營養製劑支持對照組(對照組)各30例。

二組年齡、性別、病情及治療等方面比較無顯著性差異，具有可比性。原發病：病毒性腦炎20例(33．3％)，腹瀉病13例(21．7％)，病毒性心肌炎8例(13．3％)，呼吸道感染性疾病7例(11．7％)，過敏性紫癜4例(6．6％)，巨細胞包涵體病3例(5．0％)，急性中毒及川崎病各2例(各3．3％)，HIE 1例(1。7％)。

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方法：

治療組選用立適康肝病專用腸內營養製劑，營養組成見表1。

主要特點是針對肝臟疾病設計的氨基酸型腸內營養製劑，高熱能、高蛋白、高維生素、適量脂肪(含中鏈脂肪酸)；含高質量濃度的支鏈氨基酸(BCAA)，特彆強化了維生素B族、維生素C、維生素K、微量元素鋅等，低鹽配方。非蛋白熱卡：氮(NPC：N)=79：1，糖脂供能比=3.9：1.0。對照組採用整蛋白全營養型立適康營養流食腸內營養支持，營養組成見表1，特點是全營養大分子結構。2種製劑均由西安力邦臨床營養有限公司生產，生產批號：2003906。

治療組採用肝病專用腸內營養製劑135～180g，600—800ml_／d，45s／次，3、4次／d，佔總熱能的50％一60％。熱量不足可通過低蛋白飲食製作成勻漿膳補充。由專職營養師根據患兒年齡及代謝情況實行個體化治療，從患兒不能正常經I：I進食時即開始管飼餵養。按418～628kJ／(kg·d)計算心J，1000一1500mlJd，150-250mL／次，5、6次／d。

對照組支持法、途徑與治療組相同。水與電解質按出入量平衡原則經靜脈補足，患兒不再另外進食。第l天予半量，第2天適當增加，第3天達全量，一直維持到鼻胃管拔除。鼻胃管採用一次性透明硅膠鼻胃管(型號根據患兒年齡選擇：嬰幼兒6-8號，年長兒10—12號)。觀察14d。

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觀察指標及測定方法：

二組入院前、後分2次觀立樣本t檢驗，P

二、結果

治療組和對照組治療前、後血清清蛋白和Hb水平變化見表2。治療組和對照組治療前後肝功能變化見表3。

三、討論

小兒患者應選擇不增加肝臟負擔的腸內營養製劑

營養不良和高分解代謝是重症患兒營養支持的指征，並肝功能損害的重症患兒如存在營養不良發病率則更高。小兒肝細胞發育尚未完善，肝功能亦不成熟，感染、傳染病、心力衰竭、藥物中毒等各種因素均可引起肝臟損害，加之營養不良又可導致生命器官的逐漸自身消耗而喪失功能，使病情惡化，增加併發症和提高病死率。因此，營養支持治療已成為危重患兒綜合治療的重要組成部分，並促進受損的肝組織修復，保護肝功能，減少致病因素對肝臟的進一步損害，促進患兒早日康復。

肝功能不全患兒的營養支持明顯有別於因康復須行營養支持者，在這些患兒中行營養支持可能會因蛋白質的應用不當而加重病情。應選擇不增加肝臟的代謝負擔，且有防治肝衰竭作用的製劑。以富含BCAA的復方氨基酸製劑作為氮源，將有利於減輕肝臟負擔，調整血漿BCAA與芳香族氨基酸(AAA)的比例，防止及糾正肝性腦病。

富含BCAA的復方氨基酸製劑對小兒未成熟肝臟有明顯益處

Muto等研究顯示，補充BCAA為預防複雜化的肝病提供了一個重要的新的證據。兒童對於BCAA和精氨酸的需要量大，因BCAA主要在骨骼肌肉代謝，不增加肝臟負擔，對小兒未成熟肝臟有一定益處；而精氨酸有刺激生長激素分泌，防止高氨血症和提高免疫力的作用。過去為避免肝性腦病的發生而行嚴格的蛋白質限制，其結果常導致多種營養素缺乏，現已達成的共識是多數肝功能不全患者可耐受正常甚至更高的蛋白攝入而不產生肝性腦病。

文獻報道，在全日攝入食物蛋白的必需氨基酸中，BCAA佔35％一50％，可降低肌肉蛋白分解，增強免疫功能，完善患兒智力發育，克服兒童在易損期由於營養不足而產生的不良影響。對於外科危重患者，富含BCAA的腸外營養配方，可改善危重症患者血清氨基酸譜的構成，不僅可抑制機體的分解代謝，而且促進蛋白質的合成，顯著改善患者的氮平衡狀態。

早期使用腸內營養促進蛋白質合成和明顯節氮作用

徐邁宇等研究顯示，肝外傷實施手術切除的患者，早期使用腸內營養(EN)，只要方法得當，並不會出現明顯不良反應，且較腸外營養(PN)能更加有效的改善肝功能，促進胃腸道功能的恢復，且更加經濟。本研究採用肝病專用腸內營養製劑含BCAA佔50％，並特彆強化精氨酸；而BCAA有促進蛋白質合成和明顯的節氮作用。最新統計分析也表明應用富含BACC的溶液可明顯改善肝性腦病的分級。

目前對氨基酸需要量的估算是基於幾乎可完全被消化的精製膳食實驗。現實膳食中的蛋白質通常是低消化性和抗營養因素結合在一起的，這就增加了氨基酸的內源性損失和膳食需要量。將氨基酸需要量資料應用於實際膳食，必須考慮這些因素。

本研究結果表明，二組膳食製劑均能糾正患兒的營養不良。治療組未造成肝功能進一步損傷，且有利於肝功能的恢復，這可能是由於食物刺激胃腸道，激活腸道神經內分泌系統，促進胃腸道激素的合成和釋放，從而使肝臟血流量增加，有利於肝功能恢復及提高了全身的免疫力。

原標題：肝病專用腸內營養製劑對肝功能損害患兒蛋白質代謝和肝功能的影響

原作者：楊軍紅 田曦 陳穎新 徐宗魯 趙文卓 嶄瑩

作者單位：天津市兒童醫院營養科

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