國醫大師徐景藩教授從醫60餘年，臨床運用升降理論辨治脾胃病建樹卓越，享有盛譽。筆者曾有幸聆聽徐老教誨，獲益匪淺，現就徐老相關經驗加以闡述，以饗同道。

1 以中焦為氣機升降之樞

1.1 脾升胃降

脾主運化，脾宜升則健；胃主受納，以降為和，以通為順。脾的升清與胃的降濁相因相成，構成中焦氣機升降之樞紐，共同維護臟腑氣機的協調平衡。升法的內涵，主要指改善小腸的吸收功能，使腸管蠕動得以減緩，並改善肛門括約肌功能，使其興奮性有所增強，包括肛提肌的興奮性增強。降是下降、通降之意。人體吸收水谷精微，自口經食道至胃、腸，都屬降的過程，降也是胃腸道正常蠕動傳導的功能。若降的功能有所異常，即可導致水谷在胃腸中滯留，形成「不通」的病機。引起不通的病理因素以氣滯較為常見。胃中氣滯，則見胃脘痛、脹、痞、滿或大便秘結。若胃中氣滯上逆，輕則噯氣、呃逆、噁心，重者引起嘔吐。

升法具體運用，包括補氣昇陽和昇陽舉陷。若清陽少升或不升，則脾虛易生內濕，故宜適當佐以祛風勝濕之法，這基本上也屬升法範疇。臨床上，凡有大便溏泄且次數多，腹部墜脹、鳴響及食少、神倦、乏力、肛門墜脹等症，當用升法。常用藥物如黃芪、党參、白朮、升麻、荷葉、茯苓、甘草等，加防風、羌活等也屬於升法。

降法主要有降氣與通腑兩類，而以降氣為基礎。治療脾胃病的降氣葯，以枳殼（或枳實）、青皮、陳皮、佛手、降香、沉香等較為常用。降胃氣之上逆者，常配伍刀豆殼、旋覆花、代赭石、法半夏、公丁香等。如證屬胃氣虛或胃陰不足者，配以益氣養胃且防滯氣、滋膩之品。降肝氣之亢逆失疏者，常用炙柴胡、八月札、鬱金、蒺藜等。臨床上，肝胃氣滯多同時存在，故上述藥物常可據證配合選用。紫蘇梗善調肝胃氣滯、寬胸利膈，亦為降氣之常用藥。

運用通腑葯，須辨明虛實，並明了腸腑氣滯也是重要的病理因素。便秘實證有寒熱之分及氣滯兼食積，虛證有氣虛、陰虛，但總以通降、潤養，增強傳導功能為目的。

1.2 辛開苦降

對於寒熱錯雜、氣機升降失常引起的脾胃病，徐老提出治療應辛開苦降以升清降濁。辛開苦降以辛溫葯與苦寒葯組合，一升一降，一溫脾、一清胃，達到治療氣機升降失調、寒熱錯雜的病證。所謂「太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安」，脾屬濕土，胃屬燥土，燥濕對脾胃有特殊的親和性，其中濕親脾而燥合胃，燥濕相濟，辛溫與苦寒合用，則雖溫而不耗胃陰，雖寒而不傷脾陽，可運脾濕、清胃熱，從而扭轉寒熱錯雜、濕熱內蘊脾胃所致的氣機升降失調的病機，使中焦氣機樞紐升降調暢，使清陽升、濁陰降。

方以半夏瀉心湯加減，其辨證要點為心下痞滿、嘔吐、腸鳴、舌淡紅、苔黃白相間。若舌嫩紅或舌紅赤，則不宜應用。

若肝胃氣鬱化火，氣火上逆，引起嘈雜、胃脘疼痛者，宜用左金丸合化肝煎辛開苦降，臨床療效肯定。徐老提示，鬱熱甚或陰液不足者，柴胡、香附、烏葯、沉香等藥性偏燥之品則不宜使用。

2 疑難症須細審他臟病機

徐老強調中焦氣機升降與肺、心、腎、肝等有關，故對脾胃疑難病症，需仔細尋找他臟有關病機，用藥有的放矢，往往奏效。茲舉數例以資佐證。

案例1：患者，男，75歲。近1個月來，大便不暢通、六七日一行，雖不幹燥，但排便困難，每次約30 min，有大便不盡感，乏力，伴胸悶憋氣，舌淡紅，苔薄白，脈右寸弦滑，曾在外院服用通便理氣等中藥近20劑少效。追問病史，患者1個月前受涼後咳嗽，緩解後出現此癥狀。辨證屬腸胃升降失常，肺失宣肅。法宜益氣通腑、宣降肺氣。處方：白朮20 g，黃芪20 g，苦杏仁10 g，瓜蔞仁20 g，炙枇杷葉10 g，炙桑白皮10 g，炙麻黃3 g，橘紅5 g，桔梗10 g，枳殼10 g。每日1劑，水煎服。5劑後，大便已通暢，胸悶憋氣明顯緩解，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方改白朮為30 g，繼服7劑而愈，隨訪半年未複發。

案例2：患者，男，65歲。有冠心病、支氣管哮喘病史10年。患者近20 d出現納少，食後上腹部脹滿，時有心前區壓榨感，夜間睡眠常驚醒，咳嗽，咯白黏痰，氣喘不能平卧，舌淡，苔白膩，脈弦滑。曾使用抑酸、抗生素、改善心肌供血等葯治療，癥狀無明顯緩解。筆者根據徐老「脾胃疑難病症治療少效，需細尋他臟病機」學術思想，故本案用藥兼顧肺心。辨證屬胃失和降，肺氣上逆，心神不寧。法宜和胃降逆、納氣平喘、鎮心安神。處方：麩炒白朮10 g，枳實10 g，法半夏10 g，紫蘇子10 g，炒萊菔子10 g，芥子5 g，沉香（後下）3 g，甘松5 g，代赭石（先煎）20 g，肉桂（後下）3 g，薤白5 g，磁石10 g。每日1劑，水煎服。患者服藥1劑後，訴倍感舒適，3劑後癥狀基本消失。

對胃下垂、脫肛等中氣下陷證，單純使用補中益氣湯往往收效微。因脾為後天之本，腎為先天之本，先天與後天相互滋生，若在使用補中益氣湯中加入補腎氣藥物，可顯著提高療效。

案例3：患者，女性，41歲。患者胃下垂多年，曾在外院服用補中益氣湯加枳實，久治不愈。現腹脹，乏力，舌淡，苔薄白，脈沉細。徐老改用補中益氣湯加益智仁10 g、桑寄生10 g、鹿角霜10 g、菟絲子15 g，以溫陽補腎。服用20劑而獲效。

由於肝主疏泄，胃中氣機之調暢與否，常與肝氣之疏泄功能密切相關。因此，降氣時常應兼疏肝理氣。肝主疏泄，主藏血，肝與中焦脾胃同病所致氣機升降失常，多與瘀血在肝相關，與單純胃腸道氣滯不盡相同。治療宜配伍鬱金、香附、絲瓜絡、降香等疏肝活血之品，適當加用暢通三焦之品，如藿香、佩蘭、苦杏仁、豆蔻、麩炒薏苡仁，有利恢復氣機條暢。

3 升清化濕，忌用酸澀

徐老認為，治療濕熱引起的疾病，切忌使用酸澀之品，否則使病情纏綿難愈。臨床上，患者可表現為上腹痛、腹脹、腹瀉、口渴、頭暈，只要有舌苔黃膩、脈滑，就不能使用酸澀之品。

案例4：患者，女性，50歲。2年前發現糖尿病，近半年來反覆出現腹痛、腹瀉，大便日行10餘次、色黃、量少、有不盡感，舌淡紅，苔黃厚燥，脈細。腹部CT提示腸套疊。曾在外院多次使用益生菌、蒙脫石、復方苯乙哌啶等治療少效，使用清熱化濕、利濕止瀉中藥治療，癥狀可緩解，但旋即複發。筆者遵徐老「濕熱泄瀉宜升清化濕，忌用酸澀」教導，採用昇陽除濕、清熱理氣法治療。方用清震湯加減：升麻5 g，蒼朮10 g，荷葉15 g，葛根10 g，黃連1 g，煨木香10 g，檳榔10 g，神曲20 g。每日1劑，水煎服。患者服用第2劑後大便減為每日5次，前後守方共服藥14劑，頑症得以治癒。

4 留意兼證，以利暢通

若兼夾濕濁、痰飲、食滯、瘀血等，升清降濁法需與化濕、祛飲、消導、化瘀等配用，以利氣機升降之暢通。濕濁者，徐老喜用藿香、佩蘭、豆蔻；濕濁顯著者，常加石菖蒲；痰飲者，喜用法半夏、茯苓、陳皮、青皮等；食滯者，慣用神曲、焦山楂、焦麥芽等；瘀血者，常用丹參、當歸、赤芍、紅花、澤蘭等；瘀血阻絡者，則用九香蟲、當歸尾、路路通以活血通絡；瘀血顯著者，加三棱、莪術、三七、炮穿山甲等。

5 小結

徐老常謂，升法與降法雖然不同，但都能糾正消化道疾患的病理因素，兩者具有相輔相成之功。胃降而脾得以升，陽升而胃氣、胃體得充，胃用有源，胃始得以營運正常的通降功能。升降還具有暢通三焦氣化、影響新陳代謝和水液敷布轉輸的作用。因此，對某些病症須升降兩法並用，升中寓降，降中有升，兩者相伍，以增強功效。另外，臨床遇脾胃疑難症，若能在升降治法中認真推敲，恰如其分地靈活相伍使用，常可提高療效。

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