張錫純治喘:桂枝一物 升陷降逆
導
語
張錫純被稱為「中國近代醫學第一人」,其精究醫理,講究實效,富有創造精神,著有《醫學衷中參西錄》一部影響深遠。今天就讓我們跟隨張錫純一探「單用一味桂枝治療喘證」其中的究竟吧!
張錫純簡介
張錫純,字壽甫,生於1860年,卒於1933年秋,祖籍山東諸城,祖上於明代時遷居河北鹽山縣邊務鄉。張錫純家為儒醫之家,少時飽讀經史,後遵父命習醫,上至《內經》、《傷寒》,下至名醫諸家無不遍覽。後教書鄉里,科舉不第,遂轉而攻醫。時西學漸入,張氏開始接觸西洋醫學,潛心研讀十餘載,為人診治藥效非凡,沉痾痼疾常能藥到病除,漸聞名於鄉里。辛亥革命後,受聘從軍,任軍醫之職。1918年,奉天設立達中醫院,張氏被聘為院長。張錫純晚年攜親眷至天津,開業行醫。張錫純在其行醫生涯中主張中西醫應取長補短,相互匯參,並將自己的經驗加以整理成《醫學衷中參西錄》,陸續刊登,在醫界引起很大反響,該書被稱為「醫學中第一可法之書」,張錫純亦被稱為「中國近代醫學第一人」。
婦人喘逆案
一婦人,年二十餘,因與其夫反目,怒吞鴉片,已經救愈。忽發喘逆,迫促異常,須臾又呼吸頻停,氣息全無,約十餘呼吸之頃,手足亂動,似有蓄極之勢,而喘復如故。若是循環不已,勢近垂危。延醫數人,皆不知為何病。後愚診視其脈,左關弦硬,右寸無力。精思良久,恍然悟曰:此必怒激肝膽之火,上沖胃氣。夫胃氣本下行者也,因肝膽之火沖之,轉而上逆,並迫肺氣亦上逆,此喘逆迫促所由來也。逆氣上干,填塞胸膈,排擠胸中大氣,使之下陷。夫肺懸胸中,須臾無大氣包舉之,即須臾不能呼吸。此呼吸停頓所由來也。迨大氣蓄極而通,仍上達胸膈,鼓動肺臟,使得呼吸,逆氣遂仍得施其擊撞,此又病勢之所以循環也。《神農本經》載:桂枝主上氣咳逆、結氣、喉痹,吐吸(吸不歸根即吐出)。其能降逆氣可知。其性溫而條達,能降逆氣,又能升大氣可知。遂單用桂枝尖三錢,煎湯飲下。須臾,氣息調和如常。夫以桂枝一物之微,而升陷降逆,兩擅其功,以挽回人命於頃刻,誠天之生斯使獨也。然非親自經驗者,又孰信其神妙如是哉!繼用參赭鎮氣湯,去山藥、蘇子,加桂枝尖三錢、知母四錢,連服數劑,病不再發。(選自學苑出版社《張錫純內科證治精華》)
張錫純:桂枝用藥心得
桂枝味辛微甘,性溫,力善宣通,能升大氣(即胸之宗氣),降逆氣(如沖氣肝氣上沖之類),散邪氣(如外感風寒之類)。
仲景苓桂術甘湯用之治短氣,是取其能升也;桂枝加桂湯用之治奔豚,是取其能降也;麻黃、桂枝、大小青龍諸湯用之治外感,是取其能散也。而《本經》論牡桂(即桂枝),開端先言其主咳逆上氣,似又以能降逆氣為桂枝之特長,諸家本草鮮有言其能降逆氣者,是用桂枝而棄其所長也。又小青龍湯原桂枝、麻黃並用,至喘者去麻黃加杏仁而不去桂枝,誠以《本經》原謂桂枝主吐吸,吐吸即喘也,去桂枝則不能定喘矣。乃醫者皆知麻黃瀉肺定喘,而鮮知桂枝降氣定喘,是不讀《本經》之過也。其花開於中秋,是桂之性原得金氣而旺,且又味辛屬金,故善抑肝木之盛使不橫恣。
而桂之枝形如鹿角(樹形分鹿角、蟹爪兩種),直上無曲,故又善理肝木之郁使之條達也。
為其味甘,故又善和脾胃,能使脾氣之陷者上升,胃氣之逆者下降,脾胃調和則留飲自除,積食自化。其宣通之力,又能導引三焦下通膀胱以利小便(小便因熱不利者禁用,然亦有用涼葯利小便而少加之作嚮導者),惟上焦有熱及恆患血證者忌用。桂枝非發汗之品,亦非止汗之品,其宣通表散之力,旋轉於表裡之間,能和營衛、暖肌肉、活血脈,俾風寒自解,麻痹自開。因其味辛而且甘,辛者能散,甘者能補,其功用在於半散半補之間也。故服桂枝湯欲得汗者,必啜熱粥,其不能發汗可知;若陽強陰虛者,誤服之則汗即脫出,其不能止汗可知。
按:《傷寒論》用桂枝,皆註明去皮,非去枝上之皮也。古人用桂枝,惟取當年新生嫩枝,折視之內外如一,皮骨不分,若見有皮骨可以辨者去之不用,故曰去皮,陳修園之侄鳴岐曾詳論之。(選自學苑出版社《張錫純內科證治精華》)
張錫純:參赭鎮氣湯
野台參四錢生赭石軋細,六錢生芡實五錢生山藥五錢萸肉去凈核,六錢生龍骨搗細,六錢生牡蠣搗細,六錢生杭芍四錢蘇子炒搗,二錢
主治:陰陽兩虛,喘逆迫促,有將脫之勢。亦治腎虛不攝,沖氣上干,致胃氣不降作滿悶。(選自學苑出版社《張錫純內科證治精華》)
宋知行在「《醫學衷中參西錄·藥物解》評」中指出張錫純對人蔘、代赭石的相配,有相輔相成之功。對元氣大虛喘急欲脫之證,「但用人蔘轉有助氣上升之弊,必與箱石並用,方能引氣歸原」,而上焦之逆氣浮火,皆隨之順流而下。進而言之,「設於逆氣上干,填塞胸臆,或兼嘔吐,其證之上盛下虛者,皆可參儲並用以治之」。此外,在利產和中風證時,亦可同用。皆有醫案可供參照。張氏創製之參儲鎮氣湯酸泉飲、大順湯、急救回陽湯等,均採用這一方式。(選自學苑出版社《張錫純醫書拾遺》)
張錫純:治療喘證總論
俗語云:喘無善證。誠以喘證無論內傷外感,皆為緊要之證也。然欲究喘之病因,當先明呼吸之樞機何臟司之。喉為氣管,內通於肺,人之所共知也。而吸氣之入,實不僅入肺,並能入心、入肝、入沖任,以及於腎。何以言之?氣管之正支入肺,其分支實下通於心,更透膈而下通於肝(觀肺心肝一系相連可知)。由肝而下,更與沖任相連,以通於腎。藉曰不然,何以婦人之妊子者,母呼而子亦呼,母吸而子亦吸乎?呼吸之氣若不由氣管分支通於心肝,下及於沖任與腎,何以子之臍帶其根蒂結於沖任之間,能以臍承母之呼吸之氣,而隨母呼吸乎?是知肺者,發動呼吸之機關也。喘之為病,《本經》名為吐吸,因吸入之氣內不能容,而速吐出也。其不容納之故,有由於肺者,有由於肝腎者。試先以由於肝腎者言之:
腎主閉藏,亦主翕納,原所以統攝下焦之氣化,兼以翕納呼吸之氣,使之息息歸根也。有時腎虛不能統攝其氣化,致其氣化膨脹於沖任之間,轉挾沖氣上沖。而為腎行氣之肝木(方書謂肝行腎之氣),至此不能疏通腎氣下行,亦轉隨之上沖。是以吸人之氣未受下焦之翕納,而轉受下焦之衝激。此乃喘之所由來,方書所謂腎虛不納氣也。當治以滋陰補腎之品。而佐以生肝血、鎮肝氣及鎮沖、降逆之葯。方用大懷熟地、生懷山藥各一兩,生杭芍、柏子仁、甘枸杞、凈萸肉、生赭石細末各五錢,蘇子、甘草各二錢。熱多者可加玄參數錢。汗多者可加生龍骨、生牡蠣各數錢。
有腎虛不納氣,更兼元氣虛甚,不能固攝,而欲上脫者。其喘逆之狀恆較但腎虛者尤甚,宜於前方中去芍藥、甘草,加野台參五錢,萸肉改用一兩,赭石改用八錢。服一劑喘見輕,心中覺熱者,可酌加天冬數錢。或用拙擬參赭鎮氣湯亦可(方三期第二卷,系野台參、生杭芍各四錢,生赭石、生龍骨、生牡蠣、凈萸肉各六錢,生懷山藥、生芡實各五錢,蘇子二錢)。
有因猝然暴怒,激動肝氣、肝火,更挾沖氣上沖,胃氣上逆,迫擠肺之吸氣不能下行作喘者,方用川楝子、生杭芍、生赭石細末各六錢,厚朴、清夏、乳香、沒藥、龍膽草、桂枝尖、蘇子、甘草各二錢,磨取鐵鏽濃水煎服。
以上三項作喘之病因,由於肝腎者也,而其脈象,則有區別。肝虛不納氣者,脈多細數;陰虛更兼元氣欲脫者,脈多上盛下虛;肝火、肝氣挾沖氣、胃氣上沖者,脈多硬弦而長。審脈辨證,自無差誤也。
至喘之由於肺者,因肺病不能容納吸入之氣。其證原有內傷、外感之殊。試先論肺不納氣之由於內傷者。一翕一辟,呼吸自然之機關也。至問其所以能呼吸者,固賴胸中大氣(亦名宗氣)為之斡旋,又賴肺葉具有活潑機能,以遂其翕闢之用。乃有時肺臟受病,肺葉之翕闢活潑者變為易翕難辟,而成緊縮之性。暑熱之時,其緊數稍緩,猶可不喘;一經寒涼,則喘立作矣。此肺癆之證,多發於寒涼之時也,宜用生懷山藥軋細,每用兩許煮作粥,調以蔗白糖,送服西藥百布聖七八分。蓋肺葉緊縮者,以其中津液減少,血脈凝滯也。有山藥、蔗糖以潤之(山藥含蛋白質甚多故善潤),百布聖以化之(百布聖為小豬小牛之胃液製成故善化),久當自愈。其有頑痰過盛者,可再用硼砂細末二分,與百布聖同送服,若外治,灸其肺腧穴亦有效,可與內治之方並用。若無西藥百布聖處,可代以生雞內金細末三分。其化痰之力較百布聖尤強。
有痰積胃中,更溢於膈上,浸入肺中,而作喘者。古人恆用葶藶大棗瀉肺湯或十棗湯下之,此乃治標之方,究非探本窮源之治也。拙擬有理痰湯,載於三期第三卷(方系生芡實一兩,清半夏四錢,黑脂麻三錢,柏子仁、生杭芍、茯苓片、陳皮各二錢)連服十餘劑,則此證之標本皆清矣。至方中之義,原方下論之甚詳,茲不贅。
若其充塞於胸膈胃腑之間,不為痰而為飲,且為寒飲者(飲有寒熱,熱飲脈滑,其人多有神經病;寒飲脈弦細,概言飲為寒者非是)其人或有時喘,有時不喘,或感受寒涼病即反覆者,此上焦之陽分虛也,宜治以《金匱》苓桂術甘湯,加乾薑三錢,厚朴、陳皮各錢半,俾其葯之熱力能勝其寒,其飲自化而下行,從水道出矣。
又有不但上焦之陽分甚虛,並其氣分亦甚虛,致寒飲充塞於胸中作喘者。其脈不但弦細,且甚微弱,宜於前方中加生箭芪五錢,方中乾薑改用五錢。
壬戌秋,台灣醫士嚴坤榮為其友問二十六七年寒飲結胸,時發大喘,極畏寒涼,曾為開去此方(方中生箭芪用一兩,乾薑用八錢,非極虛寒之證不可用此重劑),連服十餘劑痊癒。方中所以重用黃芪者,以其能補益胸中大氣。俾大氣壯旺,自能運化寒飲下行也。
上所論三則,皆內傷喘證之由於肺者也。
至外感之喘證,大抵皆由於肺。而其治法,實因證而各有所宜。人身之外表,衛氣主之,衛氣本於胸中大氣,又因肺主皮毛,與肺臟亦有密切之關係。有時外表為風寒所束,衛氣不能流通周身,以致胸中大氣無所輸泄,驟生膨脹之力,肺懸胸中,因受其排擠而作喘;又因肺與衛氣關係密切,衛氣鬱而肺氣必郁,亦可作喘。此《傷寒論》麻黃湯所主之證,多有兼喘者也。然用麻黃湯時,宜加知母數錢,汗後方無不解之虞。至溫病亦有初得作喘者,宜治以薄荷葉、牛蒡子各三錢,生石膏細末六錢,甘草二錢,或用麻杏甘石湯方亦可。然石膏萬勿煅用,而其分量又宜數倍於麻黃(石膏可用至一兩,麻黃治此證多用不過二錢)。此二證之喘同而用藥迥異者,因傷寒之脈浮緊,溫病之脈洪滑也。
有外感之風寒內侵,與胸間之水氣凝滯,上迫肺氣作喘者。此《傷寒論》小青龍湯證也,當必效《金匱》之小青龍加石膏法,且必加生石膏至兩許,用之方效。又此方加減定例;喘者去麻黃,加杏仁。而愚用此方冶喘時,恆加杏仁,而仍用麻黃一錢;其脈甚虛者,又宜加野台參數錢。三期第五卷載有更定後世所用小青龍湯分量,可參觀也。又第五卷中載有拙擬從龍湯方,治服小青龍湯後喘愈而仍反覆者。方系用生龍骨、生牡蠣各一兩,杭芍五錢,清半夏、蘇子各四錢,牛蒡子三錢,熱者酌加生石膏數錢,用之曾屢次奏效。上所論兩則,治外感作喘之大略也。
有其人素有勞疾喘嗽,少受外感即發,此乃內傷外感相併作喘之證也。宜治以拙擬加味越婢加半夏湯(方載三期五卷,系麻黃二錢,生懷山藥、生石膏各五錢,寸冬四錢,清半夏、牛蒡子、玄參各三錢甘草錢半,大棗三枚,生薑三片)。因其內傷外感相併作喘,故所用之葯亦內傷外感並用。
特是上所論之喘,其病因雖有內傷、外感,在肝腎、在肺之殊,約皆不能納氣而為吸氣難,即《本經》所謂吐吸也。乃有其喘不覺吸氣難而轉覺呼氣難者,其病因由於胸中大氣虛而下陷,不能鼓動肺臟以行其呼吸,其人不得不努力呼吸以自救。其呼吸迫促之形狀有似乎喘,而實與不納氣之喘有天淵之分。設或辨證不清,見其作喘,復投以降氣納氣之葯,則凶危立見矣,然欲辨此證不難也。蓋不納氣之喘,其劇者必然肩息(肩上聳也);大氣下陷之喘,縱呼吸有聲,必不肩息,而其肩益下垂。即此二證之脈論,亦迥不同。不納氣作喘者,其脈多數,或尺弱寸強;大氣下陷之喘,其脈多遲而無力,尺脈或略勝於寸脈。察其狀而審其脈,辨之固百不失一也,其治法當用拙擬升陷湯,以升補其胸中大氣,其喘自愈。方載第一卷大氣詮中,並詳載其隨證宜加之葯。
有大氣下陷作喘,又兼陰虛不納氣作喘者,其呼吸皆覺困難,益自強為呼吸而呈喘狀。其脈象微弱無力,或脈搏略數,或背發緊而身心微有灼熱。宜治以生懷山藥一兩,玄參、甘枸杞各六錢,生箭芪四錢,知母、桂枝尖各二錢,煎湯服。方中不用桔梗、升、柴者,恐與陰虛不納氣有礙也。上二證之喘,同中有異,三期第四卷升陷湯後皆治有驗案,可參觀也。
又有肝氣、膽火挾沖胃之氣上沖作喘。其上沖之極,至排擠胸中大氣下陷,其喘又頓止,並呼吸全無,須臾忽又作喘,而如斯循環不已者,此乃喘證之至奇者也。
曾治一少歸,因夫妻反目得此證,用桂枝尖四錢,恐其性熱,佐以帶心寸冬三餞,煎湯服下即愈。因讀《本經》,桂枝能升大氣兼能降逆氣。用之果效如影響。
夫以桂枝一物之微,而升陷降逆兩擅其功,此誠天之生斯使獨也。然非開天闢地之聖神發之,其孰能知之?原案載三期第二卷參赭鎮氣湯下,可參觀。(選自學苑出版社《張錫純醫論醫案撮要》)
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