GINA2018更新速遞

沒有想到上午還到GINA網站上查詢信息，下午GINA2018就這樣發布了。當然這只是年度的常規更新，也就是說通常只是對前一個版本的小修小補，一般不會提出大的變革。這次的主要更新如下：

一、哮喘評估部分：

進一步闡明了所謂急性加重的「獨立」危險因素的概念。所謂的「獨立」高危因素，是指獨立於「癥狀控制」水平的急性加重高危因素。也就是說，即使患者沒有癥狀，如果存在這些因素，依然會增加其發生急性加重的風險；或者說，這些因素在調整了癥狀控制這一重要影響因素以後，依然是急性加重的危險因素。因此在全文中將癥狀控制作為一個重要的急性加重高危因素單獨列出，其他獨立於癥狀的高危因素則按照既往的描述方式放到一起啦。同時，增加了兩個高危因素，分別是:1. 高氣道可逆性，但是並未明確多高算高，參考文獻引用了2篇（86. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortality and markers of risk of asthmadeath among 1,075 outpatients with asthma. Chest 1995;108:10-5.和87.Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, Zoratti EM, Cohen RT, Wood RA, KhuranaHershey GK, et al. Distinguishing characteristics of difficult-to-controlasthma in inner-city children and adolescents. J Allergy Clin Immunol2016;138:1030-41.），從正文描述看也沒有新增更為詳細的解釋，參考肺功能在評價哮喘控制中的作用，可能可以理解為舒張試驗陽性（FEV1改善≧12%同時絕對值改善≧200ml）；2. 早產、低出生體重，過度嬰兒體重增長；

二、關於FeNo：

這部分改變比較多，但是主要變化在於文字上的描述更為完整明確，另外，認可採用FeNo為導向相對於基於哮喘控制水平為導向的哮喘治療調整策略可以減少兒童和青少年人群的急性加重。同時堅持認為，沒有必要將FeNo或痰嗜酸性粒細胞計數常規用於哮喘治療調整。

三、關於分級治療的推薦：

對於3、4級治療：

主要基於LABA的安全性研究結果進行了更新。對於第3級治療，兒童患者優選升級ICS劑量而非在原低劑量ICS基礎上增加LABA，因為這兩種方案的獲益相近，不過，其實參考文獻相對於GINA2017並未改變（仍是基於Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, Brackel HJ,Gerrits GP, Hop WC, Duiverman EJ. Combination therapy salmeterol/fluticasoneversus doubling dose of fluticasone in children with asthma. Am J Respir CritCare Med 2010;182:1221-7），但是刪除了可能優於添加LABA的結論。而對於第4級治療，描述中添加了2個分別針對福莫特羅和沙美特羅安全性研究的結果，在相同劑量ICS的情況下，加用LABA可以取得肺功能改善，減少急性加重和輕微減少緩解藥使用的獲益。

對於5級治療：

進一步明確了Reslizumab的使用問題，增加了新批准的Benralizuma，並修正了證據級別（增加一篇參考文獻Nair P, Wenzel S, Rabe KF, Bourdin A,Lugogo NL, Kuna P, Barker P, et al. Oral glucocorticoid-sparing effect ofbenralizumab in severe asthma. N Engl J Med 2017;376:2448-58.）。抗IL-5的Reslizumab適用於≧18歲人群（在2017版中籠統和Mepolizumab一起描述為針對≧12歲人群），抗IL-5受體的Benralizuma適用於≧12歲人群。Benralizuma是2017年11月剛剛被FDA批准上市的產品，Reslizumab是2016年3月被FDA批准上市，Mepolizumab則早在2015年11月即被FDA批准上市，然而這幾個產品離中國上市可能還遙遙無期，只有Benralizuma已經在進行支持國內上市的III期臨床試驗，我們也期待這些新的治療靶點的產品能夠早日在國內上市，為患者提供新的選擇和更多的可能性。

四、對於變應原免疫治療：

GINA一向對變應原免疫治療持保守的態度，在這次更新中特別指出在平衡相對常規藥物治療的風險和獲益決定選擇變應原免疫治療時，應該選擇在臨床試驗中證實有效的變應原浸出物。事實上國內變應原免疫治療領域更為混亂，查詢一下國家葯監局的網站，會發現很多變應原製劑都沒有被批准的記錄。

五、管理過敏性鼻炎：

澄清了針對既往描述：使用鼻用激素能夠改善哮喘結局的前提是患者未使用ICS。

六、月經性哮喘：這是新增加的一節

大約20%的女性患者，在月經前後會哮喘加重。通常這些女性患者年齡更大、重症哮喘更多、BMI更高、病程更長、阿司匹林加重呼吸道癥狀的可能性更大，常合併痛經、經前期綜合征、短月經周期和經期長。而激素水平和系統性炎症之間的關係尚不明確。

從疾病管理的角度看，對於這類患者，在常規哮喘治療策略基礎上，加用口服避孕藥和/或LTRA可能有價值，顯然，需要未來更多的研究。

七、急性加重後的隨訪：

明確建議按需使用緩解藥。在Box 4-3中，2017版的用詞是「reduce to as-needed」，可能引起誤解，因此明確為按需使用緩解藥而不是規律用（as-needed rather than routinely），並在描述中也強化了這一點。這個應該算是勘誤吧，既往的描述引起了歧義。

八、哮喘-慢阻肺重疊：

針對錶型的多樣性舉了兩個例子，例如有近一半的持續氣流受限患者，成年早期就存在肺功能的顯著下降；而部分患者存在痰和/或血嗜酸性粒細胞增高，他們更易急性加重，但對ICS治療的應答更好；

在治療推薦方面，未改變既往推薦，針對同時具有哮喘和慢阻肺樣臨床表現的患者（無論是否診斷ACO）均應該以哮喘治療為核心，即以ICS為核心；而一個新近的、設計良好的病例對照研究的發現，對於既往曾經被診斷為哮喘，新診斷為COPD的患者，採用ICS/LABA優於單用LABA治療，更為這個推薦提供了新的證據。其實在臨床實踐過程當中，尤其是初始治療建立的時候，很多情況下很難完全確認這個患者是否為單純的哮喘或者慢阻肺，這個時候從控制風險的角度，初始治療添加ICS可能風險更小，畢竟ICS是哮喘治療的基石，當無法完全除外患者的哮喘診斷時，加用ICS的可能風險是這個患者其實是單純的慢阻肺，而ICS可能增加部分慢阻肺的肺炎發生率，相對而言比哮喘患者缺失ICS治療小。

九、對於學齡前兒童：

在3級治療的其他選擇中，實質上進一步明確了LTRA應用的局限性。首先，3級治療的首選還是增加ICS劑量，而LTRA儘管可作為add-on藥物用於3級治療，但是，新近的多中心研究結果提示，針對血嗜酸性粒細胞高和具有特應性的學齡前兒童，採用中等劑量ICS治療的短期應答顯著優於使用LTRA。

GINA同時指出在不同國家，不同的治療選擇的相對經濟負擔和兒童使用的控制葯相關，即在不同的國家中，患兒哮喘控制葯的選擇，不光受到證據和指南的影響，更受到醫療衛生經濟負擔、社會支持體系的健全程度和能力的影響，有必要以公共衛生的視角來看待這個問題。

十、哮喘的預防：

重新組織了相關描述的語言，並添加了關於孕期婦女添加魚油和非飽和脂肪酸的相關證據；但最為關鍵的是，結論未改變，沒有任何孕期飲食改變被推薦用於預防過敏和哮喘。

十一、更正

1. ACT評分的未達到完全控制為16-19（GINA2017中描述為16-20），當然，我們國內常用的ACT分級是8-19，20-24，25分；

2. 在BOX 6-6 完善了推薦的幾款ICS產品的劑量適應人群的具體年齡等信息。

如前所述，這次GINA的更新主要還是小修小補，增加些參考文獻，新批准的藥物等等，大的修訂還需要等待，更需要臨床研究證據的支撐。

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一家之言，望同僚共勉。

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