手外科的手術操作解讀：60-40 小兒臂叢神經麻痹「圖解」

圖.1 正常的臂叢神經解剖。

圖.2 嚴重的臂叢神經牽拉損傷可能會導致同一叢神經損傷的嚴重程度不同。 這種損傷包括神經根從脊髓撕脫（不能修復），根或軀幹外裂（可以手術修復），神經叢內神經破裂（可能有一些自發性恢復）和神經失用（一定恢復）。

圖.3 一名4個月大的左全球性臂叢出生性麻痹和霍納綜合征患兒。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.4 兒童肩關節功能分級的Mallet改良分類系統。 (From Mallet J: [Paralysie obstetricale du plexus brachial: traitement des sequelle: primaute du traitement de l』epaule: method d』expression des resultants.] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1972;58(Suppl 1):166–8.)

圖.5 A，B，神經移植策略治療上軀幹破裂。 ax，腋; m，正中; mc，肌皮神經; r，橈骨; u，尺骨。

圖.6 九個月大的三肋間神經收穫前轉移。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.7 神經移植和移植物的神經移植策略。

圖.8 使用後路方法將遠側脊柱副神經轉移到肩胛上神經的示意圖。 支撐斜方肌上，中間方向的近端纖維已被保留，因此可防止下垂肩。

圖.9 關鍵的解剖標誌包括舌骨肌和胸小肌，它們在韌帶之間分開以便以後重新接近。 C8根位於鎖骨下動脈正上方和後方，而T1根直接位於動脈後方。 通過解剖三角形凹槽，側索是最淺的結構。 在這個例子中，上軀幹和C7根部破裂，並且C8根部被撕裂（注意附著於腫脹的背根神經節的根部）。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.10 膈神經被隔離和保護。 神經沿前斜角肌的前方延伸。 患者仰卧，頭向右。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.11 有助於確定各種根部的其他標誌包括C5根部的膈神經和橫切C7根部的橫頸（肩胛）動脈。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.12 六個月大的孩子患有左側臂叢出生麻痹。 超急性暴露顯示C5和C6破裂。 腓腸神經移植到上軀幹前節，上軀幹後節和用纖維蛋白膠固定的肩胛上神經。 孩子仰卧，頭向右。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.13 A，B，用於C5-7破裂和C8-T1撕脫的組合移植。

圖.14 T2，T3和T4神經轉移到肌皮運動分支進行二頭肌重建。

圖.15 脊柱附件手術治療肩胛上神經轉移。 A，觸診側卧位和解剖標誌的患者。 B，在肩胛上切跡遠端分離的肩胛上神經。 C，肩胛上神經切口釋放和肩胛上神經特寫視圖。 D，脊髓旁側神經深部辨認為斜方肌。 E，脊柱附件肩胛上神經轉移。 F，用縫線和粘合劑進行神經接合。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.16 橈骨至腋神經移位技術。 A，患有C5和C6的小孩的後臂暴露。 B，腋窩神經及其分支離開四邊形空間時的分離。 C，將特定的神經分支分離到三頭肌的外側，長和內側頭部。 通常選擇通向內側頭的神經分支作為供體神經。 D，向內側頭部的神經分支被銳利地切割並且反射向腋下神經，所述腋神經已經被切割成靠近圓形小分支。 E，神經末端用9-0尼龍縫合線和纖維蛋白膠粘合。 在這種情況下，將神經管放置在修復部位周圍以增強。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.17 橈骨至腋神經移位技術。 A，孩子的右臂內側切口。 紅色血管循環是在肌皮神經的肱二頭肌運動分支周圍，黃色血管循環是在尺神經周圍。 B，從肌皮神經到二頭肌肌電分支。 C，沿尺神經的縱向神經切斷術，以識別個體組織束並分離消耗性運動組件。 相鄰的平行神經是內側前臂皮膚。 D，將尺神經至外肌的群束分開並轉移至肱二頭肌運動支。 E，使用9-0尼龍縫合線和纖維蛋白膠將尺神經的組束束縛到二頭肌運動分支。 在這種情況下，將神經管放置在修復部位周圍以增強。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.18 使用計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）確定的射線照片類型。 A，I型（正常）盂肱關節的MRI（與正常側，對側相比，關節盂 5度差異，沒有證據表明肱骨頭後半脫位）。 C，類型畸形的盂肱關節的MRI。關節盂中度畸形伴肱骨頭後半脫位（

圖.19 牢固穩定胸腰節以確定盂肱關節外旋量。 一隻手用於穩定肩胛體，另一隻手用於旋轉肩部。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.20 外旋90度的外展，同時穩定肩胛骨抵抗胸部。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia).

圖.21 右肩外旋和外展受限兒童的臨床照片。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia).

圖.22 後入路是嬰兒臂叢神經出生麻痹中最有用的。 A，孩子坐在媽媽的膝上，超聲波定位在肩膀後部。 B，超聲波探頭沿肩胛骨脊柱和肩部旋轉到外部和內部旋轉進行動態成像。 C，肩胛骨周圍有低回聲軟骨，位於關節盂內肩胛骨後緣軸線的前方。 D，肱骨頭髮育不良的肩膀遠離肩胛緣。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.23 關節鏡下釋放一個增厚的前囊和部分肩胛下的釋放，用於治療14個月大的兒童的內旋和內收對稱性。

圖.24 用於開放關節複位和肌腱轉移的技術。 A，腋下切口周圍背闊肌和大部分圓錐形。 B，腋下神經深入到背闊肌和大圓肌的識別。 C，操作肌肉背闊肌背闊肌和大圓肌。 D，開放性關節複位，保護腋神經。 E，使用經骨縫合線的背闊肌和腱主要肌腱的轉移。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.25 外部旋轉器過長會導致內部旋轉失效。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.26 將背闊肌和大圓肌轉移到大結節上的肩袖插入技術。 A，後腋後切口從背闊肌背肌腱至後肩角。 B，背闊肌和圓肌主肌腱追蹤到肱骨的插入並釋放一條骨膜。 C，後三角肌和三頭肌之間的間隔被隔離。 D，將縫合線放入棘突間和棘上插入之間的間隔。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.27 切開肱骨截骨術以預防疤痕肥大。

圖.28 肱骨近端截骨術後X線片內固定。

圖.29 A，患有外展和內旋攣縮患者的臨床照片。 B，截骨的X線片設計用於增加外旋和減少外展。

圖.30 9歲患者在肱骨截骨前留下殘餘BPP和肩關節半脫位。 A，明顯縮短肱骨節段。 B，缺乏被動的外部旋轉。 C，關節窩後肩可觸及的充滿度。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.31 一名18個月的患者伴有鎖骨下臂叢神經損傷，無肘關節屈曲，以及沿前臂缺乏軟組織。 A，背闊肌肌肉在胸大肌下方移植前在胸背神經血管蒂上收穫。 B，背闊肌肌肉通過胸大肌後進入手臂以恢復肘關節屈曲。 C，術後右肘屈曲，嚴重癒合後腋窩切口。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

圖.32 八歲男性殘留右全臂叢神經麻痹和固定前臂旋後畸形。 A，臨床畸形。 B，曲線切口和掌側前臂全部內容的識別。 C，在尺骨的遠端切開橈骨並手動移向尺骨近端。 D，將前臂旋轉到所需位置，並使用動態壓縮將尺骨固定到遠側橈側。 E，截骨部位後右前臂的最終位置。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

參考：Green』s Operative Hand Surgery-Seventh Edition