自身免疫性肝炎

患者，女19歲。兩周前出現乏力、嘔吐和上呼吸道癥狀，3d後緩解；入院前一周出現瘙癢和黃染、尿色加深，3d後感頭痛，自服羥考酮、復方製劑（含偽麻黃鹼，對乙醯氨基酚，阿司匹林，咖啡因）。由於眼睛、皮膚染色加重，3d前急診，訴一個月來全身乏力，食慾下降，體重減輕3kg。無腹痛腹瀉。

入院查體：生命體征平穩，結膜、皮膚黃疸。

血常規、腎功能正常，血糖，血鈣，鹼性磷酸酶，白蛋白正常。總蛋白82g/L，醫生囑患者禁酒，禁OTC藥物，預約2d後複診後令其出院。

次日患者感腹痛，又過一日複診時患者訴噁心，瘙癢加劇。

EBV檢測陰性，血常規及分類、澱粉酶、脂肪酶、蛋白、血氨正常。尿液分析提示橙色渾濁，pH 6，比重1.020，膽紅素+++，隱血++，尿蛋白+，微量尿糖，尿酮和白細胞。尿硝酸鹽+，上皮細胞++，每高倍鏡視野5-10個白細胞，2-5個紅細胞，偶見細菌。尿膽原正常。

腹部B超提示膽石症，膽囊壁增厚，肝外形正常，總膽管正常。

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HBV、HCV、HIV檢測陰性。患者有偏頭痛，因此需要時會服用復方製劑（含偽麻黃鹼、咖啡因、阿司匹林和對乙醯氨基酚）。無輸血史，無外出史，未服用其他藥物，包括草藥。無藥物過敏史。患者吸煙，極少飲酒。不吸毒，不吃野蘑菇。無特殊接觸史，無外傷史。患者為歐洲混血，祖母死於肝硬化，祖父死於肺癌。母系親屬患有哮喘和2型糖尿病，無肝病史。

會診查體：神清，BP143/83mmHg。生命體征正常。結膜皮膚顯著黃疸。無蜘蛛痣，肝掌或毛細血管擴張。腹軟無壓痛，無腹脹，無臟器腫大。言語，意識正常，無撲翼樣震顫。

血常規及分類、電解質、血糖血鈣、血磷、血鎂、總蛋白、白蛋白、球蛋白、鹼性磷酸酶、澱粉酶、脂肪酶、銅藍蛋白正常。PCR測試EBV、CMV、HIV、HCV、HAV陰性。尿液分析橙色清亮，pH6.5，比重1.010，膽紅素+++，隱血++，白細胞20-50/HP，紅細胞0-2/HP。細菌和上皮細胞微量，腎小管上皮細胞極微量。可見黏蛋白。心電圖正常。腹部B超提示：膽石症。膽囊壁增厚，總膽管不擴張，膽管周圍無積液，Murghy征陰性。肝實質正常，肝血管清晰。

[鑒別診斷]

一：病毒性肝炎：由於HAVIgM抗體和HBsAg陰性，我們基本可以除外HAV感染和急性乙型肝炎。 抗HCV抗體陰性並不能可靠地除外丙型肝炎，因為丙型肝炎在最初的癥狀發生時，抗HCV抗體可能還沒出現。本例患者HCV RNA檢測陰性，應能可靠地除外丙型肝炎。

急性EBV或CMV感染有時可表現為肝炎樣癥狀（傳染性單核細胞增多症）。血清轉氨酶通常不高於參考值上限的2-3倍，鹼性磷酸酶顯著升高，這些與本例不符。EBV DNA和血清CMV抗體陰性能除外這兩種感染。極少情況下，單純皰疹病毒能使孕婦發生非常嚴重甚至危及生命的肝炎。本例沒有皮膚黏膜改變，本例未孕，且（至少目前）病情並不致命，因此單純皰疹病毒所致肝炎也不像。

二：藥物與毒素相關肝炎：患者曾服用對乙醯氨基酚，該葯是最常見的劑量依賴的肝毒性藥物。常見於自殺，常飲酒的人服用治療劑量的此葯也會中毒。癥狀表現為噁心、嘔吐、嗜睡、厭食和疲倦，血清轉氨酶顯著升高，常可達2000-10000U/L，急性肝衰竭。本例患者並無過量服用藥物。

三：Wilson病：40歲以下患者發生肝病時，必須與Wilson病鑒別。少數時候，急性肝炎與自身免疫性肝炎在表現上無法區分。血清銅藍蛋白水平不能除外Wilson病的診斷，大約一半患者沒有特徵性K-F環，肝臟表現在年輕人中更多見。在自身免疫性肝炎中血清IgG水平升高，可檢出ANA和抗平滑肌抗體。爆發性Wilson病則表現為相對低的轉氨酶水平（低於1500U），鹼性磷酸酶水平正常或低於患者年齡水平。這名患者符合這些特徵。穀草轉氨酶與谷丙轉氨酶比值超過2.2，鹼性磷酸酶與總膽紅素比值低於4提示爆發性Wilson病，這名患者並不符合。肝臟銅超過250微克/克肝組織可診斷Wilson病，低於40微克/克肝組織可除外該診斷，本例有待進一步檢查。

其他原因：患者訴腹痛，B超提示膽結石，膽管急性梗阻可使血清轉氨酶升高至1000U/L，伴隨膽道疼痛，並在幾天內降至正常，梗阻如果不解除，血清膽紅素和鹼性磷酸酶水平會逐漸升高。本例腹痛於轉氨酶升高時發生，而同時發生的膽紅素升高看上去更像是典型肝炎的表現。

這例患者，要考慮肝靜脈血栓（布加綜合征）。癥狀包括右上腹疼痛，腹水，轉氨酶升高至1000U/L（特別是門靜脈同時栓塞時），下降緩慢提示預後差。本例患者不符合。

缺血性肝病表現為轉氨酶極高，可至5000U/L。LDH同樣升高。谷丙轉氨酶與乳酸脫氫酶比值少於1.5，多見於老年人被動充血的肝臟遇突然心輸出量減少時，如心梗，心律失常等，本例不符。淋巴瘤或轉移瘤浸潤肝臟時，可能會有肝炎表現，本例不符。

四：自身免疫性肝炎：本例臨床生化和血清學表現均符合自身免疫性肝炎：原因不明的肝炎，高γ-球蛋白血症，自身抗體陽性。

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自身免疫性肝炎沒有特殊診斷方法，確診前需要除外其他類似肝病。包括慢性病毒性肝炎、藥物相關肝病、非酒精性脂肪性肝病、Wilson病、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎。診斷的評分系統基於四個部分：血清IgG水平、自身抗體水平、沒有病毒學標誌物、肝活檢組織學特點。自身免疫性肝炎分為2型。美國大約11%-23%慢性肝病患者被診斷為自身免疫性肝炎。

本例患者需要做肝活檢。血清自身抗體能夠幫助確診。組織銅測定可以除外Wilson病，治療方面，如果免疫抑製劑有效則更可確診。

[病理討論]

穿刺病理提示全小葉肝炎，可見膽汁淤積。漿細胞簇集於匯管區。中央小葉區可見蠟狀巨噬細胞，提示小葉損傷和肝細胞壞死。符合急性自身免疫性肝炎，不除外甲型肝炎。

特徵性肝組織學表現包括界面性肝炎、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環樣改變、淋巴細胞穿入現象和小葉中央壞死等。

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肝組織銅：54微克/克肝組織。

[治療經過]

活檢穿刺過後當晚患者出現腹腔積血，失血性休克。予以輸注2單位紅細胞，並在放射血管科做了肝右動脈栓塞，手術成功。

肝活檢報告後開始每日予以60毫克強的松。完善相關檢查後診斷為1型自身免疫性肝炎。血清IgG：1393mg/dL。第三天血清穀草轉氨酶413U/L。谷丙轉氨酶222U/L。總膽紅素85.5微摩爾/L。強的松減量至40mg，患者出院。出院後10d開始服用硫唑嘌呤50mg/日，強的松減至10mg。4個月後患者肝功正常，硫唑嘌呤逐漸減量至2-2.5mg/Kg，停強的松。但ALT，AST再次上升，因此將硫唑嘌呤加回原量。

[解剖學診斷]

重型全小葉性型肝炎，符合急性自身免疫性肝炎。

參考文獻

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朗讀

A 19-Year-Old Woman with Nausea, Jaundice, and Pruritus

A 19-year-old woman was seen because of nausea, jaundice, and pruritus.

Two and half weeks earlier, when malaise, vomiting, and upper respiratory symptoms developed, which resolved after 3 days.

Approximately 1 week before admission, pruritus and dark urine developed.

Three days before admission, her mother brought her to the emergency department at another hospital because of increasing discoloration of her eyes and skin.

The patient was three months postpartum.

Examination revealed no spider angiomas, palmar erythema, telangiectasias, abdominal tenderness, or organomegaly.

Bilirubin and aminotransferases levels were elevated.

The presentation is one of acute hepatitis with characteristic clinical and biochemical features and the differential diagnosis is straightforward.

Acute hepatitis is often caused by one of several hepatotropic viruses, by systemic viral infections that may involve the liver, or by drugs or toxic agents, and these must be ruled out in this case.

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