多學科規範防控癌痛
癌痛為癌症患者主要的痛苦與健康生命主要威脅，全程、全面、全周期規範化多學科癌痛診療為當下業界的基本共識。您想了解相關理論技能嗎？您的親人需要相關的治療嗎？敬請關注此文。
癌痛是指癌組織生長、浸潤、轉移損害或擠壓感覺神經導致患者不愉快感覺與情感體驗；是癌症患者診療過程主要痛苦及晚期危及健康生命的主要風險因素。自1986年世界衛生組織（WHO）發布推廣「癌症康復與治療方案」，明確「癌痛三階梯方案」，癌痛診療即成為貫穿全程的治療重點。然而，30餘年「癌痛三階梯方案」雖然多次完善修訂，尤其是我國政府前後二次修訂「麻醉藥品管理條例」和制定實施癌痛規範化診療，不斷提升癌痛規範診療質量，但實際臨床與調研數據均顯示當今仍有60%左右的患者未能接受規範化癌痛治療，20%的頑固性癌痛患者未能接受切實有效地針對性診療，使癌症患者尤其是晚期頑固性疼痛患者仍在疼痛煎熬。匯總近期相關研究文獻與學術會議專家講座，癌痛診療預期不理想的主要因素有：
1、專業細化，鎮痛技能認知不足：癌症為目前臨床診療主要疾病，手術、化療、放療、康復與疼痛診療等幾乎涉及臨床所有專業科室，且仍是以癌症病理診療為主，癌痛仍視為疾病的一個癥狀，不但未能剖析疼痛的主要病理因素，也未能充分踐行癌痛規範化。其實，癌痛在不同診療環節疼痛產生的機制不同，規範化用藥與鎮痛途徑也不同。
2、麻醉性鎮痛劑管制環境未有效改善：受中華民族百年鴉片傷害歷史的影響與現行麻醉性鎮痛劑社會治安管理背景下法律法規執行因素的影響，雖然「麻醉藥品與第一類精神藥品管理條例」二次修訂，從法律與制度層面最大限度地滿足了癌痛患者的診療，但實際臨床執行從各醫院麻醉處方管控至癌痛患者按需用藥原則的落實均存在較大偏差，尤其是居家鎮痛治療與縣鄉村藥物供應均存在顯著的阻礙。
3、醫患雙方癌痛健康認知嚴重不足：疼痛是一種主觀感受，不但具有軀體生理功能損害，同時伴有不同程度的心理－社會－精神健康的損害。現實臨床中，相當多的患者伴隨疼痛尤其是慢性疼痛的發生，「癌症晚期」心理快速呈現，因既往麻醉性鎮痛葯「毒品」理念與「死亡」健康認知的偏差，醫生缺乏針對性健康指導技能，患者「恐懼死亡」心理不能適時疏導，可導致精神「崩潰」，誘發軀體免疫功能快速下降，癌組織增生與擴散顯著加大，顯著縮短預期壽命。
4、癌痛神經調理治療技能推廣滯後：癌痛神經調理治療是指影像引導下，通過精準穿刺，應用藥物與設備調控責任感覺神經功能，消除或抑制感覺神經傳導功能，達到消除或減緩疼痛，阻斷癌痛的惡性循環一，達到維護或提升能患者健康生活質量的目的。神經調理治療為當今醫院疼痛的三大核心技術之一，但因在醫院疼痛科尚是處於「學齡期」的專科，疼痛科醫師人才缺乏、專科設備技術培訓滯後，特別是疼痛科全院慢性疼痛疾病理論技能培訓滯後，慢性疼痛防控提升緩慢，癌痛微創神經調理技術自然滯後。即使臨床推廣應用20餘年的病人自控鎮痛泵（PCA）技術在相當程度上仍有阻礙。
針對這些不足與當下基於慢性病防控的健康中國基本國策的實施，多學科整體化癌痛診療已經成為當下國內外最基本的專家共識！主要管理與技能要點包括：
1、多學科會診平台建立與管理：癌痛在病理生理機制、病情演變、健康風險與藥物規範管理使用等多環節與流程管理上均存在諸多疑難繁雜問題，往往單一專科診療與服務難以滿足患者及其親屬的需求。同時，單一患者癌痛病灶診療難以使用單一診療技術控制其損害。如繼發性椎體惡性腫瘤放療、體體成形、神經調理與鞘內嗎啡泵等均可減緩疼痛，但對個體椎體癌痛患者最適宜的鎮痛技術不但需要對繼發椎病灶進行精準評估，而且需要對軀體－心理－社會－經濟等健康風險要素進行整體評價。尤其是在當下社會健康維護環境下，患方健康認知與配合是明確癌痛診療的關鍵性環節，需要通過多學科會診平台使患方獲取健康需求的相應的診療與風險防範知識，醫患共同合作方可有效防控癌痛。
2、癌痛早期健康認知教育：癌痛確認為常見慢性疼痛疾病，不良生活習慣與行為自然是病情演變與防控的關鍵性因素；癌痛刺激導致的軀體生理功能紊亂與心理－社會－精神健康障礙；患者親屬面對親人「非預期死亡」及對家庭生活質量的的影響等因素均需要通過醫生的健康風險評估基礎上給予針對性健康指導。需要注意的是傳統醫療服務模式下，醫生缺乏患方整體健康風險評估與針對性健康指導能力，需要從醫患溝通、慢性病防控與健康維護的角度強化對傳統醫療服務缺陷的認知，從踐行健康中國基本國策角度，切實推進醫院健康管理服務模式的建立與推進，強化健康管理服務能力培育，將患方整體健康風險評估與健康技能指導溶入日常健康服務工作中，通過健康教育、促進、指導與干預切實提升患方對癌痛的健康認知，促使患方能夠通過癌痛早期識別、檢查、診斷、治療與康復，使患方能夠配合醫生規範癌痛診療同時能夠通過心理疏導、社會關愛、精神支持、營養矯正與道德引導等提升患者對癌痛的防控能力，減緩癌痛對健康的損害。
3、多環節多途徑整體化鎮痛：癌痛為複合性疼痛，既有傷害感受性疼痛，又有神經病理性疼痛，這種複合疼痛產生的機制個體差異顯著，需要從疼痛神經反射弧的多個環節調控疼痛感覺的傳導或反饋。這就需要精準評估癌症診療過程不同治療措施與病情演變對相鄰感覺神經的損害，不但要明晰癌灶增生、浸潤、轉移等對感覺神經的直接損害，也要明確放化療、手術麻醉、營養失衡對感覺神經的損害，尚應明確不良心理－社會－精神健康損害，通過團隊健康維護，多角度、多環節、多層次地防控癌痛，其中，醫護合作、醫患配合、心理疏導與社會關愛等環節疼痛管理是目前需要高度關注的的焦點，即整體化健康管理服務是當下切實踐行以患者健康為中心的職業精神的關節環節，整體化鎮痛的基礎管理措施。
4、規範化麻醉性鎮痛劑的應用：從最新WHO癌痛實況報道數據到國內研究論著，麻醉性鎮痛劑規範化應用仍是目前癌痛防控達標的主要影響因素。2017年7月16日結案的「嗎啡糾紛案」雖然使癌痛規範診療中嗎啡的規範、合理應用獲得更加明晰的法律支持。同時，針對「嗎啡案」中國醫師協會組織相關專業全國著名專家進行研討，明確諸多既往癌痛規範化診療的敏感問題，尤其是嗎啡在癌痛藥物選擇的基礎地位、呼吸管理、精神依賴、足量使用與制度管理等焦點問題，進一步明晰規範化麻醉性鎮痛劑癌痛治療的重要性。早期、足量、全方位、全周期規範化使用嗎啡類鎮痛劑應當是所有醫護人員與管理人員最基本的共識。需要關注的是哌替啶明確為除圍手術期鎮痛治療外，法律明確不適宜癌痛治療，實際臨床鎮痛治療中仍有相當比率的應用現象，使哌替啶濫用引發的精神依賴案例時有發生，進一步彰顯規範性麻醉性鎮痛劑臨床鎮痛治療的重要性。
5、全力推進神經調理癌痛治療技術：大量臨床應用數據證實，嗎啡癌痛規範化鎮痛發生精神依賴的比率相當低，美國大數據統計嗎啡癌痛治療成癮性發生比率低於十萬分之一。然而，嗎啡鎮痛引發的便秘、噁心嘔吐與快速耐葯現象；部分癌痛患者對嗎啡鎮痛不耐受或相關併發症過於敏感；部分頑固性癌痛患者疼痛機制繁雜，即使應用過量嗎啡類鎮痛劑也不能有效鎮痛且顯著降低患者生活質量等因素，近20%的癌痛患者難以通過規範化麻醉性鎮痛藥物治療中獲益。隨著醫院疼痛學科建設，疼痛微創介入治療核心技術的確立，以神經介入與調理為基礎上腹腔交感神經阻滯、脊椎椎間孔外口射頻消融治療、阿黴素注射、鞘內嗎啡泵等已經成為癌痛治療的重要技術。需要通過醫院癌痛規範化防控培訓使所有醫護人員熟悉神經調理治療的適應證與基本流程，能夠使適宜的癌痛患者在正確的時間、正確的場所獲得正確的鎮痛治療。尤其是從癌痛舒緩治療與臨終關懷角度，整體健康管理服務基礎上適宜時機提供針對性的禪理調理治療，切實維護癌痛患者的健康生活質量。
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