內分泌科醫生：糖尿病腎病5個不同發展階段有哪些不同治療手段？

細數糖尿病患者腎功能的五個時期，依據五個時期制定不同治療方案，達到緩解病情的目的。

作者簡介：向建平 主任醫師

湖南省懷化市第一人民醫院內分泌代謝科

國家代謝性疾臨床醫學中心懷化分中心

湖南省懷化市糖尿病康復協會會長

作為一名內分泌科醫生，建議所有糖尿病患者每年做一次的糖尿病腎病篩查，及時發現糖尿病腎病，並根據腎功能不同時期確定不同的治療方案，盡量延緩糖尿病腎病的進展。

第一階段：腎功能正常期

表現：這一階段又被稱為腎功能Ⅰ期，腎功能正常，只有在檢查時發現腎小球高濾過，腎臟體積增大，這樣的表現與高血糖水平一致，但是可逆的。

經過生活方式及藥物降血糖治療可以恢復，但是如果血糖長期得不到控制，加上其他的影響因素，就會引起動脈血管的粥樣硬化。

這一時期治療的重點是：

控制好導致動脈血管粥樣硬化的因素，如高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸、高血黏度、體重超重、吸煙等。

保持良好的生活方式，如戒煙限酒、生活規律、適當控制飲食、適當運動等。

腎功能正常的糖尿病患者飲食蛋白攝入量為每天每公斤體重0.8克。

選擇降血壓、降血脂等藥物時也應該考慮對腎功能的影響，根據腎功能損害的時期進行調整。

良好的生活方式是糖尿病治療的基礎，在這個基礎上，積極配合醫生，在醫生的指導下正確的選用降血糖藥物，避免對腎功能損害。

第二階段：間斷微量白蛋白尿

這一階段又被稱為腎功能Ⅱ期，間斷微量白蛋白尿，休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常，病理檢查可發現腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質輕度增寬。

這時除了血糖升高對腎功能影響外，間斷出現的蛋白尿，繼發性的高血壓，是影響腎功能進展的關鍵。

治療重點如下：

繼續保持生活方式干預，藥物治療的重點是降血糖、降血壓。

在腎小球濾過率下降後，飲食蛋白攝入量為每天每公斤體重0.6~0.8克。

降血糖藥物：二甲雙胍繼續使用，盡量避免使用磺脲類降血糖藥物，如格列苯脲、格列齊特等，積極使用胰島素控制血糖。

降血壓藥物：首選既降血壓又有保護心、腦、腎作用的血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），保持目標血壓130/80毫米汞柱以下，必要時聯合使用其他降血壓藥物。

絕大多數降糖、調脂和降壓藥物對於處於腎功能1~2期的糖尿病患者是安全的。

第三階段：早期糖尿病腎病期

這一階段表示腎臟進入腎功能Ⅲ期，即早期糖尿病腎病期，以持續性微量白蛋白尿為標誌，隨機尿白蛋白與肌酐比值（ACR）為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現玻璃樣變。

治療重點如下：

低蛋白飲食，降血糖、降血壓、調血脂等，同時要注意如感染、高尿酸血症、泌尿繫結石梗阻、腎積水、腎毒性藥物等對腎臟的損害。

降血糖藥物：二甲雙胍可繼續使用，儘早使用胰島素控制血糖，避免使用腎毒性降血糖藥物。

降血壓藥物：首選既降血壓又有保護心、腦、腎作用的血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），保持目標血壓130/80mmHg以下，必要時聯合使用其他降血壓藥物。

微量白蛋白尿期，不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統抑製劑（ACEI或ARB類藥物），能減少尿白蛋白。因該類藥物可能導致短期腎小球濾過率下降，在開始使用這些藥物的1~2周內應檢測血肌酐和鉀濃度。

應用抗血小板聚集和黏附的藥物，如阿司匹林或氯吡格雷。也可使用改善糖尿病性微血管病變藥物，如羥苯磺酸鈣。

第四階段：臨床糖尿病腎病期

這一階段為糖尿病腎病Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，隨機尿白蛋白與肌酐比值（ACR）>30mg/mmol，部分可表現為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化。

這一期的腎功能損失已達到70%，腎功能的進展也比前兩個階段要快很多，稍不注意可能就直接進展到尿毒症，如感染、創傷、藥物等均可加速腎功能損害。

經過積極治療，可穩定或延緩疾病向糖尿病尿毒症發展。

治療重點如下：

糖尿病腎病表現為大量蛋白尿腎病綜合征時，不宜用糖皮質激素，糖皮質激素的升血糖作用會使血糖控制更困難，使用黃葵膠囊、百令片或金水寶膠囊對減少尿蛋白有一定的療效。

應積極控制血糖，糖尿病飲食治療中，蛋白質來源應以優質動物蛋白為主。每天每公斤體重蛋白攝入量≤0.6克，應適當補充復方α-酮酸製劑。

及時調整口服降糖葯，必要時改用胰島素等。

腎功能不全的患者應優先選擇從腎臟排泄較少的降糖葯，嚴重腎功能不全患者應採用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發生。當血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或GFR

積極將血壓降到130/80毫米汞柱以下，ACEI或ARB在這個時期應腎功能適當減量，防止功能性GFR下降，可聯合應用利尿劑、鈣通道阻滯劑和心臟選擇性β-受體阻滯劑。

伴高浮腫但腎功正常者，可選用小劑量噻嗪類利尿劑。

腎功能不全者應選用袢利尿劑或吲噠帕胺片，但需注意利尿藥物引起血糖和尿酸的升高。

高度浮腫者，除嚴格限制鈉的攝入，應適當擴容利尿，若血壓過高或有心功能不全，經積極擴溶利尿病情無改善者，可考慮透析治療。

應用抗血小板聚集和黏附的藥物，如阿司匹林或氯吡格雷、潘生丁或肝素等，應用改善糖尿病性微血管病變藥物——羥苯磺酸鈣，尤其對控制血糖、改善微血管病變有良好的作用。

第五階段：腎衰竭期

這一階段為腎功能第Ⅴ期：腎衰竭期，腎功能已完全失代償，血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C、內生肌酐清除率的升高均意味著體內瀦留毒素的增加。

因此，治療的重點要清除體內毒素，用西醫藥物控制和中醫特有療法，可以清除一定的毒素。

這一時期的糖尿病飲食是低鹽、低蛋白、低脂肪，適當減少水的入量，盡量減少對腎功能及心功能的進一步的損害。

蛋白質來源應以優質動物蛋白為主。每天每公斤體重蛋白攝入量≤0.6克，應適當補充復方α-酮酸製劑。

各種併發症的治療，如貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進症、低蛋白血症、心衰、腦中風等，相應的處理由專業醫生確定。

當血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dl）的腎病患者慎用腎素-血管緊張素系統抑製劑。

腎小球濾過率降至15~20ml/min或血肌酐超過300ummol/L以上時，必須透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯合移植。

在糖尿病腎病進展的5個階段，您是否都及時配合醫生採取了相應的治療措施？

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