如何用好預混胰島素
有調查顯示，在使用口服降糖葯血糖控制欠佳的中國2型糖尿病患者中，有近七成患者在起始胰島素治療時用的是預混胰島素。那麼，預混胰島素在使用中有哪些需要注意的問題呢？
預混胰島素為何使用比例高
預混胰島素在我國臨床上之所以使用更為普遍，其原因主要有以下四個方面。
（1）西方2型糖尿病人群大多存在明顯的胰島素抵抗（抵抗程度多在中度以上），而中國患者的胰島素抵抗程度多為輕度，但胰島功能則相對更差。
（2）西方2型糖尿病人群大多以空腹血糖升高為主，因此基礎胰島素使用較多；而中國人群餐後高血糖更為多見，有調查顯示，80％以上的中國新診斷2型糖尿病患者都存在餐後高血糖，預混胰島素恰恰能夠兼顧空腹與餐後血糖的控制。
（3）西方人群飲食以蛋白質為主，且早、晚餐比較豐盛，所以基礎胰島素聯合口服藥或是在餐量最大的一餐前注射餐時胰島素，這兩種方案更為常用；而中國人群飲食以碳水化合物為主，且午、晚餐較豐富，餐後血糖升高明顯，預混胰島素則更為適用，為了達到全天血糖的有效控制，有些患者除了早晚餐前注射預混胰島素，還可以在午餐前注射小劑量預混胰島素。
（4）儘管我國指南很早就推薦，如果經較大劑量的兩種或更多種口服藥聯合治療，糖化血紅蛋白仍未達到7％以下，就可以起始胰島素治療，但國內研究發現，即便是在糖化血紅蛋白超過7.5％的患者中，仍然有大約40％的人尚未起始胰島素治療，而我國2型糖尿病患者實際啟動胰島素治療時的糖化血紅蛋白平均為9.65％。這意味著，起始胰島素治療的時機過晚，而此時患者的胰島功能明顯降低，高血糖已經很嚴重，單靠基礎胰島素很難控制好血糖。
預混胰島素常用於哪些情況
從指南和臨床實踐中，我們可以總結出預混胰島素常用於以下三種情況。
（1）起始治療《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》建議，較大劑量多種口服藥聯合治療後糖化血紅蛋白大於7％時，胰島素起始治療方案可以選擇基礎胰島素（中效人胰島素或長效胰島素類似物）睡前注射，或是預混胰島素（預混人胰島素或預混胰島素類似物）每日1～2次注射。而臨床上，當患者病程較長，或是空腹和餐後血糖都不達標時，醫生一般會選擇預混胰島素方案：如果患者對注射存在抵觸，可以先選擇每日注射一次，即在餐後高血糖最嚴重的一餐前注射，然後在過渡到每日兩次方案；如果患者的餐後血糖比空腹水平增高的幅度遠超過5毫摩爾/升，應當選擇短效/速效成分比例更高的中預混胰島素，即50R、50或50/50。
（2）新診強化《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》建議，新診斷2型糖尿病患者，如果糖化血紅蛋白超過9％或空腹血糖超過11.1毫摩爾/升，或者伴有明顯高血糖癥狀（如三多一少），應進行短期胰島素強化治療，以去除高糖毒性，修復胰島β細胞功能。可供選擇的強化方案包括基礎-餐時胰島素方案（每日注射四針）、胰島素泵和每日三次預混胰島素類似物。前兩種方案儘管能更好地模擬生理性胰島素分泌，但對患者的要求較高，一方面患者要接受兩種胰島素的多次注射或掌握胰島素泵的使用，還要做到飲食、運動相對固定或是掌握給藥劑量的調整，另一方面患者還需要有較好的經濟條件。相比而言，每日三次預混胰島素類似物是一種簡單的強化方案，減少了注射次數且只需要一種胰島素，尤其適合對胰島素治療本就存在一些心理障礙的新糖友。臨床上，我們通常在住院期間採用胰島素泵強化治療，出院時轉為預混胰島素類似物三針方案，這樣無論從方便性、經濟性還是依從性方面，都利於患者出院後的血糖控制。
（3）方案升級大家知道，2型糖尿病患者的β細胞功能會進行性下降，原有的胰島素方案可能過段時間就無法有效控制血糖，此時就需要對方案進行「升級」。當基礎胰島素聯合口服降糖藥方案失效時，我們可以選擇增加餐時胰島素，有條件者還可以轉為胰島素泵治療，除此之外，《預混胰島素臨床應用專家共識(2016年版)》還給出了另一種選擇，即轉為預混胰島素類似物每日2～3次方案，這種方案不僅能夠有效控制全天血糖，而且給葯和劑量調整簡單方便，更利於患者長期依從治療。
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