高齡病人膽結石的臨床特點及治療現狀
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導讀
膽結石是膽道系統中最常見的疾病，可發生於膽囊、膽總管(CBD)和肝內膽管，嚴重危害著人們的健康，其發病機制複雜。
高齡病人膽結石的臨床特點及治療現狀
梁春波 黃帶發
110016 遼寧省瀋陽市，中國人民解放軍瀋陽軍區老年病中心(瀋陽軍區總醫院綜合二科)
[中圖分類號] R 657.42
[文獻標識碼] A
doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2018.02.003
基金項目：全軍十二五課題項目(cws11j296)
膽結石是膽道系統中最常見的疾病，可發生於膽囊、膽總管(CBD)和肝內膽管，嚴重危害著人們的健康，其發病機制複雜。流行病學調查顯示[1]，近年來膽結石病人急劇增加，每十年增加約2倍。美國膽石症病人約佔總人口的10%，德國約佔總人口的10%～15%。膽結石發病率隨著年齡增長而增加，有國外資料表明70 歲以上發病率為30%[2]，其中約80%的膽結石為無聲表現，大約有8%～10%的無癥狀膽結石病人5 年內出現癥狀，但只有5%的人需要手術。我國10 年前的發病率為10%左右(檢出率在3%～11%之間)[3]。隨著我國人口老齡化進展以及生活水平的逐步提高，飲食結構發生改變，膽結石的發病率迅速上升，已成為老年人較常見的疾病。高齡老人具有臨床癥狀不典型、病情變化快、併發症多、病死率高等特點，因手術耐受力差，給臨床診斷與治療帶來嚴峻挑戰。近年，微創治療在老年膽管結石廣泛應用，那麼高齡這一特殊群體是如何受益的呢？本文就高齡病人膽管結石的臨床特點及治療進展進行綜述。
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高齡病人膽結石的診斷
1.1 臨床表現高齡病人中膽總管結石臨床表現常常不典型，如膽絞痛、黃疸、膽管炎及胰腺炎等癥狀。與CBD 結石相關的疼痛在發病時可能是輕微的，嚴重時通常還需與心臟等潛在事件相鑒別。原因可能與高齡CBD 直徑變化有關。隨年齡的遞增平滑肌細胞帶斷裂和CBD 結締組織介入誘導膽管壁網狀結構失去彈性，從而CBD 瀰漫性擴大。高齡病人由於身體各器官功能減退，合併多種基礎疾病，對疼痛反應減弱，防禦功能減退，當疾病進展嚴重時癥狀和體征卻比較輕，往往表現為食欲不振、反流、全身不適、身體虛弱或神經方面的癥狀。尤其是結石性膽囊炎，可無發熱，病情發展快，易發生壞疽穿孔，甚至因為發生中毒性休克才來就診。CBD 結石隨著病情加重可導致膽汁排泄障礙，引起黃疸和毛細膽管炎並發中毒性休克嚴重威脅生命。膽道疾病多數合併大腸埃希氏桿菌感染，該菌為G－桿菌，毒力強，易對多種抗菌素耐葯。由於高齡，器官屏障功能差，一旦發生菌血症，可使多臟器功能不全進一步加重甚至衰竭而死亡。因此，高齡病人被疑為CBD 結石時不能單純依靠臨床表現，應需要結合生化、影像檢查等進一步仔細評估。
1.2 實驗室檢查CBD 結石最有效的實驗室檢測包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)及鹼性磷酸酶(ALK-P)，膽紅素和γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GGT)，這些酶的血清水平通常在肝病或肝損傷後增高，特別是γ-GGT 和ALK-P 水平增高最為常見。ALT、AST 水平可能升高超過1000 IU/L，這些肝酶指標在梗阻解除後會得到迅速解決。但有研究發現85 歲以上人群的肝功能化驗指標在CBD 結石與非CBD 結石兩組中無顯著差異[4]。因此，臨床上應結合病人病史、體征以及各種檢查結果進行綜合評估。
1.3 影像學檢查影像學檢查為評估結石的數量、分布情況、有無膽道狹窄以及肝臟是否發生癌變，明確診斷及制定合理治療方案提供有力依據。目前臨床常用檢查有腹部超聲、磁共振(MRI)、核磁胰膽管造影(MRCP)，螺旋CT 膽管造影(HCT-C)以及內鏡超聲(EUS)。MRI/MRCP 和HCT-C 價格較昂貴，EUS 更具有侵襲性。腹部超聲檢查具有無創便捷、無輻射、可反覆進行等特點被廣泛應用於高度懷疑的CBD 結石病人的初步篩查，其特異性高，靈敏度較低，但對膽管擴張較敏感。有報道腹部超聲檢查對於75～84 歲病人的CBD 結石陽性率為57%，陰性率為6%，85 歲以上CBD 結石陽性率為68%，陰性率為23%[5]。但單一檢查往往難以達到診斷及選擇治療方法的目的，一般需多項檢查聯合。
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治療
2.1 藥物治療以口服藥物為主的溶石療法是具有可選擇的一種膽管結石治療方案，雖然療效不如手術治療，但由於無創，仍然具有較高的臨床價值。特別是對於高齡病人而言，一些合併基礎疾病較多，身體耐受能力較差不適宜手術治療的病人，可採用熊脫氧膽酸以及鵝脫氧膽酸等對膽固醇結石進行溶解[6-7]。在國內，中藥治療膽管結石亦有較好療效。如王曉雲[8]進行了一項關於雞矢藤排石顆粒治療老年肝外膽管結石的研究，收到了令人滿意的治療效果。在疑似急性膽管炎病人中，應儘早給予抗菌藥物治療，選擇抗菌素應注意以下問題：選擇細菌敏感性藥物，評估膽管炎的嚴重程度、腎功能以及肝臟疾病，了解近一年來抗菌素應用情況，當地可疑病原菌、細菌耐葯流行情況及抗菌葯在膽汁滲透能力。但無論是中藥還是西藥，均缺乏對膽管結石的特效藥物，不推薦應用於高齡急性膽管炎病人。
2.2 碎石術各類碎石術也是治療膽管結石的有效方法，目前主要包括體外衝擊波碎石術，激光碎石術以及體內碎石術等，鈥激光碎石術是綜合效果較為理想的一種碎石手術[9]。金俊哲[10]對纖維膽道鏡下鈥激光碎石術治療肝內外膽管結石的效果進行觀察，證實了鈥激光碎石術的有效性，而目前，碎石術面臨的主要問題仍然是操作複雜或者過大結石存在嵌頓的問題。膽總管巨大結石，應用內鏡下乳頭切開＋膽總管巨大結石激光碎石術＋取石術，是目前臨床上治療老年急性梗阻化膿性膽管炎的首選方法，但對於高齡病人應用價值如何尚不清楚。
2.3 內鏡治療傳統經典開腹膽囊切除術及膽道探查術隨著近年來微創技術迅猛發展而逐漸被取代。內鏡治療是目前一線治療方法，通常在內鏡下乳頭括約肌切開術結合取石網籃或球囊導管進行取石；特別是在預期壽命短、合併多種疾病而不能耐受較大外科手術的高齡病人中顯得尤為突出。高齡病人多為肝外膽管結石合併膽管阻塞居多，臨床以解除梗阻癥狀，維持生命，提高生存質量為目的。同時，由於口服抗生素的滲透率低，因此，膽道引流應在急性期或儘早進行，有兩種方法可用於CBD 結石的膽汁引流：內鏡下乳頭狀球囊擴張(EPBD)和內鏡膽道擴約肌切開術(EST)。
2.3.1 經皮經肝膽鏡取石術(PTCS)：該術式是一種治療肝內膽管結石的有效微創手術，在經皮經肝穿刺膽道引流的基礎上進行，相對於傳統外科手術，其具有創傷小，處理微小病灶效果好的優勢，該術式可以直接處理任何膽鏡可到達位置的病變。對於小結石或者單髮結石，一般可一次性清除，而多髮結石則需要分次進行[11]。該手術相較於傳統術式，更適用於高齡體弱的肝內膽管結石病人。
2.3.2 內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)：20 世紀80～90 年代ERCP 已被廣泛應用於CBD 結石的診斷，其敏感性為75%～93%，特異性可達100%[12]。隨著磁共振胰膽管造影(MRCP) 和超聲內鏡(EUS) 的出現，ERCP 的作用由單一診斷逐漸轉變成治療，避免了手術帶來的風險，在高齡CBD 結石病人中安全有效[13-14]。國內報道90 歲以上的病人行ERCP 是有效的，治療成功率可達92.0%，且其術後併發症發生率並未明顯增加[15]。同時，高齡病人合併多種疾病，許多人都在接受長期抗血小板藥物治療，根據歐洲胃腸鏡指南ERCP 可在持續使用阿司匹林時全程進行，然而EST 必須在停抗栓藥物之後(阿司匹林或氯吡格雷5d；普拉格雷7d)[16]。幾個前瞻性多中心研究和薈萃分析表明高齡並不增加總體併發症發生率[17]。但和EST 一樣，該術式仍然不能應用於膽道狹窄的病人中。
2.3.2.1 EST：1974 年EST 首次被應用於臨床，近年來發展迅速，其具有創傷小，恢復快等優點。EST 的不足：急性胰腺炎、膽道感染、穿孔和出血等是較常見併發症。葉麗萍等[18]的研究顯示高齡病人中EST 併發症為8.8%，單純就EST 技術來說，高齡並不增加EST手術的危險性。但高齡病人合併心腦血管疾病，常規口服抗凝藥物，增加了EST 出血風險。美國胃腸內鏡學會指南建議EST 之前中斷抗凝治療，因此對於需要抗凝治療的高齡病人可能會帶來一定風險。有研究顯示老年人EST 導致的早期併發症的發生率低於年輕人，分析原因可能是老年病人胰腺萎縮，胰腺纖維化加重及胰腺分泌功能下降有關。另外，老年人反應性差，導致CBD 結石病史長，CBD 顯著擴張及壺開口擴張，減少了胰管堵塞，也是其中原因之一。EST 晚期併發症有CBD 結石複發、Oddi 括約肌狹窄、十二指腸內容物反流相關的膽管炎等。其中，Oddi 括約肌功能障礙伴繼發膽道上行感染所致的CBD 結石複發是晚期併發症的最重要標誌。
2.3.2.2 內鏡下乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)：1983 年EPBD 應用於臨床，目前已經被廣泛運用於病人中。李奇[19]對EPBD治療CBD結石與傳統外科開腹手術進行了對比，EPBD治療組併發症發生率有了明顯降低，說明EPBD較傳統術式更為安全，禁忌證更少，更適合於高齡病人。而內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術(EPLBD)則是一種改進術式，在處理結石方面可能更為安全有效。郭壯等[20]報道EPLBD與EST一次性取石成功率均較高(88.37%、88.97%)，而EPLBD取石時間更短，併發症發生率更低，因此可能是高齡CBD結石治療更加安全的術式。
2.3.2.3 膽道支架：不宜外科手術的高齡病人，內鏡下膽道支架是另一種良好選擇。膽道支架可以起到引流、解除膽道梗阻、控制膽道炎症作用。沈洪章等[21]報道了內鏡下行EST 及ERBD 治療90 歲以上老年人CBD 結石安全、有效，但其弊端是膽道之間放置一段時間後不可避免地發生堵塞，可能導致嚴重的併發症，所以應定期更換膽道支架，一般6 個月更換一次，對於已進行乳頭及切開或清除了部分結石的病人，更換時間可適當延長。對於高齡病人併發症多，預期壽命短，此種方法也是很好的選擇。
2.3.3 腹腔鏡下膽總管探查術(LTCBDE)＋腹腔鏡下膽囊切除術(LC)：開腹膽囊切除術＋開腹膽道探查術會對病人造成較大的手術創傷，而隨著腹腔鏡技術的不斷發展，目前已經作為許多手術的有效輔助工具。因此，LTCBDE＋LC 被廣泛運用於臨床，由於技術不斷的革新，目前已經可以勝任膽道探查和治療。
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小結
CBD 結石的高齡病人臨床癥狀不典型，細緻的臨床癥狀觀察及體征檢查，結合實驗室檢查，經腹部超聲等影像檢查進行鑒別，以確定膽管結石是否存在。在急性期需要應用抗菌素治療膽管炎預防菌血症的發生；腎功能是評估高齡CBD 結石病人決定抗菌素治療策略的重要因素，藥物治療在高齡CBD 結石治療中具有一定價值，但療效仍不確定。高齡梗阻性CBD 結石的急性期膽管引流是首選，ERCP 術後併發症取決於個體情況和操作者技術問題，而不是年齡問題。ERCP與LTCBDE 都是微創術式，應用於高齡病人均安全有效。總之，為了減少高齡老年病人術後併發症，應做好術前個體化診斷評估，根據醫院科室技術水平及設備條件，選擇最佳治療方法，盡量避免多次插管的現象；其次，術後嚴密觀察病情變化，警惕胰腺炎發生並及時採取有效的治療，減少術後併發症。
[參考文獻]略
選自：《實用老年醫學》2018年2月第32卷第2期，系本平台首發，轉載請標明出處！
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