Hepatol Int：布-加綜合征的臨床表現與治療

導讀

布-加綜合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）是指在沒有右心衰竭或縮窄性心包炎的情況下的肝靜脈流出道阻塞。BCS也可稱為肝靜脈流出道阻塞（HVOTO）。布-加綜合征患者可有終末肝小靜脈、大的肝靜脈或下腔靜脈的阻塞。

布-加綜合征（BCS）是一種罕見的以肝靜脈流出道阻塞（HVOTO）為特徵的疾病。布-加綜合征/肝靜脈流出道阻塞是血栓形成的後果。同一患者往往有多種靜脈血栓形成的危險因素，大多數患者至少存在一個危險因素。40%的患者存在骨髓增殖性腫瘤，並且通常與骨髓細胞中的V617F-JAK2突變相關，尤其是外周血粒細胞。

布-加綜合征的主要危險因素

?骨髓及髓外增殖性疾患

?抗凝血酶缺乏症

?蛋白C缺乏

?蛋白S缺乏

?Behcet病

?腫瘤

?感染

?口服避孕藥

布-加綜合征的臨床表現

布-加綜合征的臨床表現和癥狀各不相同，並且依賴於迴流受阻的範圍和發生速度。該綜合征的表現多種多樣，從無癥狀到暴發性肝衰或伴有併發症的肝硬化。超過85%的患者可出現肝大和腹水，40%～60%的患者出現食管靜脈曲張、脾腫大以及明顯的側支血管。常根據右上象限疼痛、噁心、肝腫大及腹水來確定急性阻塞。急性阻塞可出現黃疸和脾臟增大，但通常是輕度的。大多是患者表現為少於6個月的亞急性過程，以不確切的右上象限不適、肝臟腫大、輕到重度腹水及脾臟增大為特徵。在亞急性布-加綜合征，如果出現癥狀超過6個月，並且伴有疲勞、靜脈曲張出血、腦病、凝血病、肝腎綜合征或營養不良，患者很有可能有慢性靜脈迴流阻塞。因此任何急性或慢性肝病患者都必須考慮這種診斷。

肝靜脈和下腔靜脈的多普勒超聲、計算機斷層掃描或磁共振成像通常能成功地對肝靜脈或下腔靜脈的血管阻塞或其後果做出無創性鑒別。

布-加綜合征的治療

最近的研究一般支持國際專家小組會議的指導方針，這些原則是基於全面循證審查的共識分析以及對BCS轉診中心的經驗的支持。

首先，進行抗凝治療，矯正危險因素，使用利尿劑預防門靜脈高壓症，然後行經皮腔內血管成形術，經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS），最後進行肝移植。治療的進展基於患者每一步對治療的反應。這一治療策略使5年生存率接近85%。中期預後取決於肝臟疾病的嚴重程度，並且長期預後可能受到潛在基礎疾病和肝細胞癌轉移的影響。

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抗凝治療

無論是否確定存在潛在的血栓前障礙，所有患者均建議早期開始抗凝治療。這種治療似乎有效控制了25%的患者的肝臟疾病，主要是輕微的疾病。由於未分級肝素引起的肝素誘導的血小板減少症的發生率較高，因此建議在開始抗凝時使用低分子量肝素。沒有證據表明維生素K拮抗劑的功效不同於肝素的功效。目前新的口服直接抗凝劑的現有數據為初步研究數據結果，尚不能用於指南推薦。因此，目前抗凝劑類型的選擇應根據藥物代謝動力學並考慮病例，即根據快速短效抗凝治療或長期治療的需要來確定。亞洲最近的數據支持這種方案。對43名TIPS不可行的患者給予抗凝治療。隨訪21個月後（範圍15-33個月），61%的患者對治療有應答，定義為無腹水，無腦病，無門脈高壓相關性出血，AST和ALT正常，膽紅素

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經皮腔內血管成形術

大約三分之一的患者有肝靜脈或下腔靜脈狹窄。這些患者是經皮腔內血管成形術的候選者。此手術的有效性和安全性（有或無支架置入）均已得到證實。因此，應對有癥狀的BCS患者進行積極的調查並進行治療。無癥狀BCS患者血管成形術/支架置入的適應證尚存在爭議。當經靜脈途徑失敗時考慮經肝途徑。在以單純肝靜脈為主的歐洲系列病例中，抗凝和血管成形術似乎只能成功控制20%-30%的BCS患者。

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經頸靜脈肝內門體分流術

一致的數據報告指出，既往治療方案未能成功控制疾病的患者可接受TIPS。事實上，大多數患者由經驗豐富的操作者施術，可成功接受使用覆蓋支架的經腔靜脈途徑。然而，與肝硬化患者相比，BCS患者手術過程的難度和發病率的增加不容低估。在基線時患有嚴重疾病的TIPS患者中，生存得到較大改善。在該亞組患者中，5年生存率從對照組的45%增加到TIPS治療組的71%。總體而言，目前歐洲患者中有60%可能需要使用覆膜支架TIPS以獲得滿意的治療。亞洲國家的TIPS使用經驗越來越多。儘管TIPS的患者選擇和聯合使用抗凝治療可能與歐洲不同，但兩個領域的總體結果非常相似。值得注意的是，之前使用血管成形術和支架置入術並不能影響TIPS的使用或患者生存。

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肝移植

在剩下10%～20%的患者中，抗凝治療、經皮血管成形術和TIPS因技術失敗或臨床結局不佳而治療失敗，肝移植是這些患者的選擇。兩項大型移植患者的回顧性分析顯示，5年生存率高達80%。大多數報告表明以前在TIPS或經皮支架置入流出道的嘗試不會對肝移植的結果產生不良影響。潛在的骨髓增殖性腫瘤似乎影響血管併發症，但並不影響生存率。

來源：Dominique-Charles Valla Budd–Chiari syndrome/hepatic venous outflow tract obstruction. Hepatol Int. 2017 March 21.

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