NEJM：旅行後發熱腰痛

去了一趟印度，吃吃喝喝，回來後卻發熱腰痛。是什麼讓旅行掃了興？讓我們一起來看看美國明尼蘇達大學的 Johnson 等在 2018 年 1 月的 NEJM 雜誌上分享的這例病例。

患者女性，35 歲因「尿急、排尿困難、發熱、乏力、惡性、腰痛」等不適就診。近期曾到印度度假，因腹瀉服用過氟喹諾酮類藥物。體溫：38.6℃，脈搏：110 次/分，血壓 105/50 mmHg。觸診恥骨上及腰部壓痛，腹部無壓痛。血象：白細胞：16 ×109/L；血清肌酐：124umol/L（既往 71umol/L）。尿液分析提示白細胞酯酶及亞硝酸鹽陽性。

最終診斷——急性腎盂腎炎。

急性腎盂腎炎是由於細菌入侵到腎盂引起腎盂與腎實質的急性感染性疾病，起病驟急，可引起發熱、寒戰、腰痛等不適，部分患者存在尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀。尿常規可見細菌尿或膿尿，尿培養發現病原體可確診。感染細菌以大腸埃希菌為主，嚴重感染者可導致膿毒症或膿毒性休克。

易感因素

腎盂腎炎多為膀胱內細菌經輸尿管逆行感染至腎臟所致。女性發病率高於男性。女性的尿道較男性更短，而陰道及肛門等鄰居所攜帶的致病菌容易經尿道途徑進入女性膀胱。不潔性生活、多個性伴侶及殺精藥物的使用也會增加易感風險。尿路梗阻是導致腎盂腎炎的重要病因，如妊娠所致的輸尿管壓迫、泌尿繫結石及男性前列腺增生等。

其他易感因素還包括：糖尿病、神經源性膀胱、膀胱輸尿管反流以及既往尿路感染史等。

診斷

腰痛或觸診壓痛、叩擊痛（伴或不伴發熱）+尿檢查示細菌尿或膿尿（伴或不伴排尿癥狀）的患者可初步考慮腎盂腎炎的診斷。尿培養出致病菌可確診（菌落計數＞10000CFU/ml）。

患者合併膿毒症或膿毒症血尿、可疑泌尿繫結石、尿 PH＞7.0、腎小球濾過率＜40 ml/min 等因素時，推薦行影像學檢查如 B 超、CT、99mTc-DMSA 腎皮質顯像等以確定是否存在梗阻、膿腫及壞死感染等情況。

常見併發症：腎膿腫、複發感染、慢性腎盂腎炎及腎乳頭壞死等，嚴重者可導致膿毒症或膿毒性休克。

鑒別診斷：需鑒別膽囊炎、闌尾炎、泌尿繫結石、脊柱旁肌肉疾病、腎靜脈血栓及骨盆炎症性疾病。對於發熱伴細菌尿或膿尿的男性患者，如果沒有腰痛或觸痛，需考慮前列腺炎可能。

治療方案

治療包括抗生素合理使用、脫水患者液體管理以及改善臨床癥狀的對症治療等。是否需要急診留觀處理或是住院治療可根據患者病情嚴重程度及對應治療措施決定。

抗生素如何選擇

根據尿培養的藥物敏感性及該醫療機構細菌耐葯情況選擇抗生素。尿培養結果出來之前，可根據臨床上最常見致病菌及其敏感性並結合患者身體狀況開始經驗性治療。

推薦使用廣譜類抗生素，臨床常見藥物有左氧氟沙星、環丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（復方新諾明）及氨苄西林等。氟喹諾酮和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑在尿液和腎臟組織中可達到較高藥物濃度，其臨床治癒率高達 90%，可獲得滿意的療效。

抗生素該用多久？

不同抗生素治療周期有所不同。氟喹諾酮類推薦療程為 5～7 天，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、青黴素類或頭孢類推薦療程為 10～14 天，氨基糖苷類推薦療程為 7～10 天。首選口服藥物，如患者伴噁心、嘔吐或吞咽困難可靜脈用藥，病情穩定後酌情改為口服藥物。

孕婦遇上腎盂腎炎，抗生素該如何選？

妊娠合併急性腎盂腎炎，是妊娠期常見的危重症，普遍認為需住院補液並靜脈應用抗生素治療。依據美國食品和藥品管理局（FDA）的用藥建議，青黴素及頭孢類藥物在孕期使用安全性較高。

某些抗生素對胎兒發育產生影響，妊娠期不宜使用，包括：孕早期不宜使用氨基糖苷類（如慶大黴素可致耳毒性及前庭功能失調）、晚孕期不宜使用氯黴素（灰嬰綜合征）和磺胺類藥物（引起胎兒高膽紅素血症和核黃疸）。孕期全程禁用氟喹諾酮類，該類藥物可能導致尿道下裂、睾丸下降不良、胎兒脊髓脊膜膨出和房間隔缺損等。

外科治療

合併有腎積水或腎積膿的患者可行經皮腎造瘺或輸尿管導管置入進行引流，氣腫性腎盂腎炎等罕見併發症必要時可行腎部分切或腎臟切除術。

回到咱們的病例，這位女性患者最終診斷為急性腎盂腎炎，文末作者探討了患者可能的治療方案，想必各位心中也有了答案。說到印度，啥時咱能遇到不用值班的小長假，去瞅一瞅皇帝沙賈汗為他愛妃建造的豪華陵墓，嘗嘗阿三哥的咖喱手藝，但要注意飲食衛生哦。

預防小 TIPS:

1. 多喝水多數時候都是至理名言，尿道內的細菌將隨尿液一波帶走。

2. 一番雲雨過後記得尿尿哦。

3. 排尿或排便後從前往後擦拭（大老爺們請自行忽略）。

4. 關注泌外時間，記得點個贊！

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編輯：楊潔

責任編輯：陳珂楠

參考文獻：

1. Johnson JR.Acute Pyelonephritis in Adults[J].The New England journal of medicine,2018,378(1):48-59.

2. Pyelonephritis: Kidney infection. National Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney-infection-pyelonephritis. Accessed May 4, 2017.

3. 余慕明, 柴艷芬. 妊娠合併尿路感染急診規範化診療 [J]. 創傷與急危重病醫學,2014,(4):223-225.

4. 尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組. 尿路感染診斷與治療中國專家共識 (2015 版)——複雜性尿路感染 [J]. 中華泌尿外科雜誌,2015,(4):241-244.

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