手外科的手術操作解讀：60-41 手、手腕和前臂骨折在兒童「圖解」

圖 .1 描繪280名16歲以下兒童手部骨折分布的示意圖。 (From Rajesh A, Basu AK, Vaidhyanath R, et?al: Hand fractures: a study of their site and type in childhood. Clin Radiol 56:667–669, 2001.)

圖 .2 臨床照片顯示使用固定肌力效應來鑒定無名指在設定近節指骨骨折時的旋轉畸形。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .3 說明指骨線測試的手的正位X光片。 在正常的手掌中，掌骨和趾骨的縱軸應該對齊。 在手部骨折或脫位時可能會出現角度或平移偏差。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .4 Salter-Harris骨密度分類示意圖。 (McElfresh EC, Dobyns JH: Intra-articular metacarpal head fractures. J Hand Surg [Am] 8:383–393, 1983.)

圖 .5 A，側位X線片顯示遠端指骨遊離的骨折並伴有甲床撕裂，即所謂的Seymour骨折。 B，術後照片跟隨指甲板的去除和背側甲褶的抬高。 在拔除生髮基質後，骨折已經減少，並且可以看到軟骨分解。 橫向甲床裂傷也可見。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation. See also McQuinn AG, Jaarsma RL: Risk factors for redisplacement of pediatric distal forearm and distal radius fractures. J Pediatr Orthop 32:687–692, 2012.)

圖 .6 A，未經治療的Seymour骨折後指甲板畸形的臨床照片。 B，同一患者的側位X線片描繪了與慢性骨髓炎相關的遠端指骨幹骺端的早期閉鎖和裂解變化。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .7 外側X線片描繪遠端指骨的Salter-Harris III骨折，兒童等同於成人骨性槌骨骨折。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .8 骺關節脫位的正位（A）和側位（B）X光片。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .9 A，14歲女孩的小指的前後位X線片顯示移位的單髁骨折。 B，手術中照片，描繪背部曲線切口，伸肌裝置縮回和骨折暴露。 單髁碎片旋轉90度。 C，切開複位和固定針後的術中照片。 D，X線片顯示解剖複位和經皮針固定。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .10 一名9歲男孩的小指移位近端指骨頸骨折的前後（AP）（A）和側位（B）X線片。 射線照相的結果在AP投影上很微妙，但背側位移明顯可見於側面。 C和D，閉合複位和經皮針固定後的術後放射圖。 注意重建凹下髁窩，恢復指間關節屈曲。 E，骨性癒合後恢復完全D手指運動的後續側位X線片。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .11 A，側位X光片顯示6歲患者傷後4周出現早期近端指骨頸畸形癒合。 注意骨折骨痂的形成，儘管骨折線仍可見。 B，術中X線片描繪經皮放置光滑針，用於骨破裂和複位。 C，縮小和固定針後的術後X線片。 D，後續側位X線片顯示骨質排列改善，沒有指骨頭壞死的證據。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .12 在閉合複位和經皮針固定後，移位的指骨脂肪密封骨折的前後位片。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .13 A，一名9歲女孩的「額外八度」骨折的前後位片。 B，閉合複位和石膏固定後的X線片。 臨床對齊和旋轉恢復正常，並具有出色的最終結果。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .14 術後X線片描繪了長指旋轉骨幹骨折的跨掌骨釘。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .15 A，術前X線片顯示拇指近節指骨移位Salter-Harris III骨折，即兒科「守護者」損傷。 B，背側曲線切口術中照片。 C，仔細縮回伸肌裝置並保護橈神經感覺神經後，置換骨折和掌指關節。 請注意，骨折片的軟組織附著被保留。 D，減少骨折並用光滑的克氏針固定。 E，術後X線片顯示解剖骨折複位和關節一致性恢復。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.

圖 .16 一名14歲男孩在受傷3周後出現輕度疼痛和右拇指根部畸形。 A，前後位X線片顯示拇指掌骨基部適度移位骨折。 B，側位X線片顯示輕度角度。 C，骨折夾板固定2周後，開始家庭治療。 後續拇指動作表現出優秀的反對意見。 D，拇指可以觸摸小指的底部。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)

圖 .17 A，一名16歲男孩拇指掌骨骨折移位基底的橫向X線片，在高能量機動車碰撞事件中持續存在。 鑒於骨折移位和軟組織腫脹，進行閉合複位和經皮釘扎。 縮小和釘扎後的前後（B）和側（C）圖像。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .18 A，一名14歲男孩的非移位舟骨骨折的計算機斷層掃描，在最初的腕部X光片上未顯示。 B和C，隨訪X線片顯示石膏固定8周後癒合的舟骨骨折。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .19 平片顯示同側橈骨遠端和肱骨髁上骨折，即所謂的浮肘損傷。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .20 一個十二歲的男孩打冰球跌倒，並抱怨右手腕疼痛。 X線片顯示輕微粉碎的遠端舟骨骨折。 它成功治療4周的石膏固定。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)

e圖 .1 A和B，X光片。

e圖 .2 A，拇指使用指尖分開來穩定手腕並促進暴露。 B，刮除術。 C，橈骨遠端骨移植。 D，克氏針操縱桿和血管導管作為導鑽。 E，Kirschner線穿過骨不連。 F，螺釘插入和植骨。

e圖 .3 A和B，術後X線片。

e圖 .4 A和B，3個月隨訪時的X線片。

圖 .21 A和B，骨骼不成熟患者的舟骨骨折骨不連的X線片。 注意橫向投影增加的舟月角和橈月角度。 C，描繪不連接部位的冠狀CT圖像; 由於「駝背」畸形，遠端碎片沒有很好的可視化。 D，術中熒光透視圖像描繪在中間位置與橈月固定。 E，不聯合部位的術中照片。 F，三期髂嵴植骨到位術中照片。 G，結構三面髂骨移植和螺釘固定術後透視圖像。 H和I，X線片術後2.5個月顯示骨癒合。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .22 摔倒後13歲男孩持續性腕中部疼痛。 磁共振圖像顯示用固定化治療的頭骨骨折。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)

圖 .23 A，計算機斷層掃描，描繪了在更大的弧形損傷情況下可見的三裂骨折。 還要注意舟骨的腰部骨折。 B，背側三角撕裂骨折的橫向腕部X光片（箭頭）。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .24 一個14歲男孩的腕骨隧道觀察X線片（A）和CT掃描（B），鉤狀骨折（箭頭）。 儘管石膏固定並試圖恢復活動，但患者仍然有癥狀。 通過腕管切口切除骨折不癒合，導致癥狀緩解並恢復完整活動。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .25 X射線照片（A）和計算機斷層掃描（B）在15歲女孩中粉碎的豌豆狀骨折。 經過4周的治療後，病人的癥狀消失了，她恢復了全部活動。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .26 橈骨遠端環形骨折的前後（A）和側（B）X線片。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .27 推測的橈骨遠端環形骨折的前後（A）和側（B）X光片。 注意側視完整的皮層破壞。 C，傷後3周拍攝後續側位X線片，顯示骨折移位和40°先端掌側角，與完全雙皮質干骺端骨折一致。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .28 A，橈骨遠端骨折示意圖（1），背側骨膜完整。 鑒於完整骨膜，縱向牽引（2）不足以實現骨折複位。 B，閉合複位首先應該先誇大畸形（1），然後縱向牽引以達到足夠的長度（2）。 在恢復骨長之後，可以施加彎曲力矩以實現骨減少（3），其中完整的背側骨膜賦予額外的穩定性。

圖 .29 一名11歲男孩的移位遠端徑向干骺端骨折的前後（AP）（A）和側位（B）X線片。 C和D，複位後射線照片顯示初始位移的校正。 注意到AP視圖上的輕度持續性橈尺角度和鑄造指數大於0.7。 E，隨訪X線片顯示骨折不穩定。 F和G，由於漸進性骨折的不穩定性，患者接受了閉合複位和經皮針固定，不留下橈骨遠端。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .30 A，投射手指的示意圖。 B，差距指數圖。 C，軸偏差計算示意圖。 (A, Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, et?al: Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 88:1–8, 2006; Puckett BN, Gaston RG, Peljovich AE, et?al: Remodeling potential of phalangeal distal condylar malunions in children. J Hand Surg [Am] 37:34–41, 2012. B, Iltar S, Alemdaroglu KB, Say F, et?al: The value of the three-point index in predicting redisplacement of diaphyseal fractures of the forearm in children. Bone Joint J 95B:563–567, 2013. C, Russe O: Fracture of the carpal navicular: diagnosis, non-operative treatment, and operative treatment. J Bone Joint Surg Am 42:759–768, 1960; Salter RHW: Injuries involving the eiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am 45:587–622, 1963.)

圖 .31 A到C，11歲女孩同側肱骨幹骨折的干骺端 - 骨幹交界處橈骨遠端骨折的正位片和側位片。 D和E，由於骨折位置，患者的年齡和相關的損傷，使用雙疊三分之一管板的內固定以保留體外的方式進行。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .32 一名13歲女孩的前後位（AP）（A）和側位（B）放射狀橈骨遠端骨折骨折。 AP（C）和側位（D）射線照片。 近骨折解剖對齊已恢復。 手術中腕關節過度彎曲，患者出現進行性疼痛以及正中神經分布的麻木和無力。 AP（E）和側位（F）X線片在拔除後，緊急腕管松解和筋膜切開術治療房室綜合征，以及經皮針固定。 G，後續射線照片描繪半徑的創傷後肌腱阻滯。 H，展示開放性運動的對側腕部的比較射線照片。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .33 A，腕部骨折後1年，14歲女孩創傷後遠端橈骨生長停止的腕部正位X線片。 注意過早的腓骨關閉和尺骨變性的陽性，月骨細微的囊變。 B，對側手腕的比較射線照片。 C，磁共振成像 - 關節造影與尺骨卡壓和三角纖維軟骨撕裂一致。 D，尺骨縮短截骨術和三角纖維軟骨複合體修復後的術後X線片。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

e圖 .5 A和B，運動範圍。

e圖 .6 背尺側突出。

e圖 .7 術前的運動範圍。

e圖 .8 A和B，術前X光片。

e圖 .9 術前磁共振成像。

e圖 .10 A，跨–橈側腕屈肌的方法。 B，旋前方肌升高。 C，畸形。 D，橈骨截骨術。 E，骨科截骨術完成。 F，橈骨拉長。 G，鋼板固定。 H，三斜面自體移植。

e圖 .11 A和B，術後X射線。

e圖 .12 A和B，術後3個月X線片。

圖 .34 A和B，一名14歲女孩，開放性移植術前X線片顯示移位的橈骨遠端和尺骨莖突骨折。 C和D，閉合複位和固定橈骨的術後X線片以及尺骨莖突的切開複位和內固定。 張力帶技術在莖突中進行，使用平滑針和八字形不可吸收縫線。 從半徑引腳已被刪除。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .35 兩年前，在一次濕的Nerf足球比賽中遭受左手腕損傷的11歲男孩。 A，前後位（AP）X光片顯示橈骨和尺骨正面方差縮短。 B，側位X線片顯示矢狀面畸形。 C，磁共振成像確認中心線。 D，尺神經骺斷裂術後，橈側反屈橈骨近端接近橈骨。 E，旋前方肌提升。 F，橈骨截骨術。 G，截骨術完成。

圖 .35, 續?H，截骨術分心。 I，鋼板螺釘固定。 J，髂嵴自體移植物。 K，癒合後的術後AP射線照片。 L，橫向X線片與交叉小梁。 M，手腕延伸。 N，手腕屈曲。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)

圖 .36 A，描繪6歲男孩前臂塑性變形的X線片。 B，描述塑性變形損傷的生物力學機制的應力 - 應變曲線。 y表示軟化點，Q表示最終失效點。

圖 .37 初始的前後（AP）（A）和側（B）X射線照片，一名7歲女孩，橈骨和尺骨骨幹為青枝骨折。 C，閉合複位鑄造固定後的射線照片。注意缺乏三分之一的模具，直尺骨交界，骨間骨模具，導致漸進性畸形。 D，AP和側位片，分別為橈骨和尺骨大約45°和25°的角度。 有相當大的美學畸形和前臂運動損失。 E，術前計劃描述了在橈骨和尺骨畸形的頂點閉合楔形截骨。

圖 .37, 續? AP（F）和側位（G）X線片在使用2.4-mm平板進行矯形截骨術和內固定術後。 注意縱向對齊和旋轉的恢復，與橈骨莖突與尺骨莖突橈骨粗隆和對面的冠突。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .38 一名6歲兒童橈骨和尺骨骨幹骨折的前後（A）和側位（B）X線片。 在石膏固定過程中，特別是在橈骨範圍內，注意到漸進角度。 C和D，延長鑄造後注意到改進的對齊。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .39 A和B，一名13歲男孩的骨幹橈骨和尺骨骨折術前X線片。 C，在經皮針固定後立即進行術後X線片。 請注意，銷在骨折部位交叉，無法施加旋轉控制。 D和E，骨癒合時的最終位置，橈骨為40度角狀畸形。 由於患者的年齡和骨折位置，預計骨骼重塑很少。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .40 橈骨和尺骨骨幹骨髓內固定技術。 尺骨髓內棒的切入點可以通過尺骨鷹嘴突起（A）或近端尺骨幹骺端（B），恰好位於尺骨鷹嘴突起的遠端。 C，術中熒光透視圖，說明創建尺骨桿入口部位。 橈側桿的入口點可以是背側，剛好靠近李斯特結節（D），或橈側位於第一和第二伸肌室（E）之間，緊鄰橈骨遠端。 F和G，透視下透視顯示骨折複位和髓內棒置入治療中動脈前臂骨折。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .41 A，一名7歲女孩的Monteggia骨折脫位的術前側位X線片。 B，尺骨髓內固定和封閉肱橈減少術後X線片。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

圖 .42 在一名4歲男孩中，在切開複位並固定尺骨後關閉放射性橈尺關節的術後X線片。 由於尺骨骨折的近端位置和粉碎模式，鋼板固定對於恢復尺骨長度和對齊是必要的。 (Courtesy of the Children』s Orthopaedic Surgery Foundation.)

參考：Green』s Operative Hand Surgery-Seventh Edition