強迫症的暴露和應對預防

什麼潛在的過程可能導致治療行為改變？

儘管強迫症的病因充滿了不同的解釋，而強迫症的治療過程未加處理，但心理學家和精神健康專業人員都關注強迫症的治療，以幫助改善強迫症患者的生活質量。 OCD（和許多焦慮症）的一線治療是暴露和反應預防（ERP）。

ERP涉及暴露於恐懼刺激（治療的暴露部分）和同時預防儀式，這通常是在面對焦慮刺激或痴迷（治療反應預防部分）時執行的。

一些隨機對照試驗發現ERP與藥物一樣有效，並且比單獨使用藥物有更長的好處，因為成功的ERP治療的效果超出了治療本身，而一旦藥物停止後OCD癥狀恢復。

習慣與抑制學習模式

有兩種認知模型試圖解釋強迫症的ERP工作機制。一個是習慣模式，另一個是抑制性學習模式。在強迫症中，習慣化是指對經常反覆刺激的焦慮性生理和恐懼情緒反應的減弱。在ERP中，假設習慣是通過改變患者過度評估的認知信念系統（例如，當痴迷是意外傷害附近的某人時高估威脅）並減少信念與威脅評估之間的聯繫。情緒處理理論是認知行為治療模式的一部分，它主張患者在參與ERP治療時學習新的內容和強大的教訓。其中一個教訓就是「戰鬥或飛行」系統的工作方式。患者在ERP中學習時，他們對焦慮生理部分負責的交感神經系統無法無限維持戰鬥或飛行反應。 ERP的習慣化模型表明，經過一段時間的暴露後，通常至少一個小時，副交感神經系統被觸發，以穩定交感神經系統，並實現身體更平衡的體內平衡，而不管個體的認知解釋如何發生什麼事。為了應對這種在恐懼刺激面前實現穩態的過程，個體將矯正信息結合到他或她的認知模式中。

實質上，習慣性首先改變行為; 反過來，由於行為證明，認知被修改; 並且情緒會隨著認知改變而最後改變。

這個過程的一個例子就是一個患有ERP的病人，通過感染致命疾病來挑戰他對於污染的痴迷。在治療師在場的情況下，患者接觸水槽，公用門把手，馬桶座和浴室地板（暴露），並且不準洗手吃午餐（預防響應）。患者最初在這個過程中經歷了焦慮的高峰，但是儘管如此仍然繼續進行暴露。在浴室接觸時，儘管事實上他仍然認為浴室與「臟」和「疾病」相關聯，但該人的焦慮生理跡象開始消退。在進行這種暴露和吃午餐之後，病人意識到他或她儘管在接觸臟物品後不能洗手，所以他改變了浴室和病人之間的關係，以減少威脅的可能性在他與浴室有關的認知圖式中。在多次重複這種暴露之後，這個人可能會開始後來意識到他過去在浴室時間存在的恐懼情緒現在已經消散，事實上，他可能在接觸浴室物品時體驗到興奮而不是恐懼，知道他已經征服了他的恐懼。在OCD的情緒處理理論中，習慣在學習過程中扮演著強有力的角色，如上例所示。

通過ERP強迫症治療學習習慣的另一個結果是關於刺激本身。隨著時間的推移反覆暴露，病人會開始得知他對威脅的評估是錯誤的，並且發現他最可怕的恐懼發生的可能性遠遠小於先前認為的可能性。在某些情況下，根據痴迷情況，恐懼的結果不能像更具體的強迫症一樣進行實際測試（例如上面的浴室示例）。有些人可能會害怕死亡時會下地獄，並沉迷於這種存在主義思想。在這些情況下，ERP允許患者學會忍受圍繞可怕結果的不確定性，而不是學習不可能發生的恐懼結果。在患者確實發現恐懼結果不太可能發生的習慣化情況下，這一過程被認為是由滅絕驅動的。在滅絕時，曾經與焦慮和威脅估計有關的刺激（例如條件刺激）不再進行這些關聯，因為連接不再通過儀式和迴避來強制執行。這個過程是內隱學習的一個例子，因為患者不能簡單地讓他的治療師解釋可怕的結果不太可能發生，並且需要通過暴露和應答預防治療第一手來體驗這個過程。

被認為是ERP治療機制的第二個認知模型是抑制性學習模型。這種模式提出，習慣模式表明，痴迷和恐懼反應之間的恐懼關聯依然存在，並且鏈接不一定被取消。相反，ERP的抑制性學習模型表明，暴露帶來了以前令人擔憂的刺激的新的抑制性或基於安全性的關聯。這個模型的主要目標是讓患者了解到，有時他們害怕的結果（Pavlovian學習模式中的無條件刺激）發生在他們的強迫症下，而其他時候他們害怕的結果不會發生，並且不會發生認知和情緒的靈活性，關於什麼結果將在存在的困擾（條件刺激）。抑制性學習被認為是滅絕過程的關鍵（Bouton，1993）。該模型認為，在滅絕後，條件刺激（例如患者的痴迷）具有兩個含義：它仍然保持原始的興奮性含義（條件刺激與無條件刺激或恐懼反應配對），但它也具有新的抑制性含義通過ERP學習（條件刺激或痴迷與無恐懼反應配對）。通過抑制性學習鏡頭，ERP的焦點將變得更容易忍受痛苦，並與目前發生的事情接觸，而不是像早先的模型那樣等待適應習慣的自然穩態過程。

ERP抑制性學習模式的優勢

抑制性學習模型，它更準確地反映了現代研究所顯示的強迫症個體的抑制缺陷。許多患者，特別是那些患有嚴重或難治性強迫症的患者，當治療以習慣為中心時，成功進行ERP治療後會出現癥狀恢復（Craske＆Mystkowski，2006）。研究人員假設，這可能源於瀕臨滅絕學習的缺陷，神經科學家通過大腦研究表明，具有嚴重焦慮障礙的個體如OCD在其滅絕期間的抑制性神經調節系統中具有缺陷（Indovina，Robbins，Nunez-Elizalde，Dunn， ＆Bishop，2011）。更具體地說，這實際上意味著強迫症患者在與抑制性學習相關的神經網路中出現缺陷，這可能是為什麼一旦人們返回到舊環境後個體不能維持ERP獲益的部分原因。了解這一點，在ERP過程中專註於抑制性學習（例如：耐受性寬容，坐在不確定性中，專註於現在的時刻而不考慮結果），幫助患者建立投資於當前所需的技能（例如形成新的神經關聯）而不是投資於結果（例如「我的恐懼結果會發生嗎？」），這通常是嚴重強迫症患者的過度關注。

抑制性學習模式通過將關注點轉向現在的價值觀和經驗而不是擔心面向未來的可能性而促進客戶的適應性，而這種可能性可能會也可能不會發生。 此外，作為ERP工作機制的抑制性學習模式更加有助於客戶; 在一種抑制性學習模式中，患者可以選擇決定當前當他們被強迫症引起的生理反應時應該關注什麼，而在習慣模式中，患者必須被動地等待習慣化發生，並且常常感覺自己好像仍然在被驅使通過他們的苦惱，而不是決定如何處理以及如何回應他們的痛苦。