NEJM / JACC：坐實！萬人臨床研究表明，「健康的」中老年人群降脂後患心血管疾病風險可降低30%｜臨床大發現

學醫對我來說最大的好處是，過年回家很少被問及對象、工作和收入的問題，因為總會有各種各樣的檢查單子等著我一一諮詢。

「大外甥，你大姨夫的體檢報告，你看看有啥問題沒，生活上有啥要注意的沒？」

我隨手翻了翻。

「大姨，姨夫血壓、血糖都還好，就是血脂還得控制一下。」

「我就知道，你看他胖成那樣，又成天抽煙，肯定有問題。這個怎麼注意啊？要吃藥嗎？。」大姨說。

「哪裡高啊，沒有箭頭啊。沒問題哈。你就是瞎操心。」大姨夫滿臉的不在乎。

「是這樣，化驗單上是沒有提示，但是現在指南也好，專家觀點也好，血脂要低一點，越低越好，低一些，心血管的發病風險就低一些…….」

於是，我又在家裡開了一場小型「科普知識」會，最終，我的親戚們都滿意而歸。

其實，我的親戚們看似都挺「健康」，只不過也就是胖點，或者血糖稍微異常，或者常年抽煙，體檢報告上一般也都報「正常」，可是，他們真的健康嗎？

你的親戚和奇點糕的親戚身體狀況、生活習慣有什麼不同么

就在過年之前，我看了發布不久的《中國心血管病報告2017》[1]，我國心腦血管疾病患者人數已經高達2.9億，每年400萬人左右因心腦血管疾病離開這個世界。即便如此，專家預計，在今後10年，咱們國家心血管病患病人數仍將快速增長。

究竟有多少人頭一年還好好的，第二年就加入心血管病患者的隊伍了。

據說超千萬。而且這裡面有很多人都不會有第二次發病的機會。

我的七大姑八大姨和舅舅姑父姨夫們似乎都在步心血管疾病患者的後塵。

對於我身邊這些60歲左右的親戚而言，他們怎麼辦？難道真的都需要等到發病了，心梗了，再來治療嗎？難道就不能先預防，提早降低他們患心腦血管疾病的風險嗎？

答案竟然是：能。

為了研究這個問題，早在2007年，加拿???健康研究所（PHRI）啟動了?項?型臨床試驗[5]。

當年，為了評估降脂治療和降壓藥治療對於??管疾病中危?群?級預防的臨床獲益，研究?員從全球21個國家228家研究中?，篩選了12705例年齡在55歲及以上的男性和年齡在65歲及以上的女性為研究對象。尤其值得一提的是，這個大隊列里有3677例研究對象來?中國，將近占研究總?數的30%。

這些研究對象和我的七大姑八大姨和舅舅姑父姨夫們一樣，沒有發?過?腦?管事件，?且只具有?個或?部分危險因素，?如近5年內經常抽煙、腰臀??、?糖異常、HDL-C（?密度脂蛋?膽固醇）?平低、早期腎功能不全或者有冠?病家族史。

HOPE3入組的風險因素，我們周圍符合條件的人實在是太多了

在平均?達5.6年的隨訪時間裡，隨機分配的受試者分別接受瑞舒伐他汀降脂治療、坎地沙坦和氫氯噻嗪降壓治療，以及聯合降壓降脂治療。在2016年第65屆美國?臟病學會（ACC）年會上，研究?員公布了HOPE-3研究的試驗結果，並以三篇論?的形式發表在當期的《新英格蘭醫學雜誌》[6-8]。

結果顯示，對於所有類型的中危?群，單使用瑞舒伐他汀10mg將低密度脂蛋?膽固醇（LDL-C）降低34.6mg/dl（1.92mmol)，與安慰劑組相比，複合主要?腦?管事件?險降低24%，其中卒中風險降低30%，?肌梗死風險降低35%。

而瑞舒伐他汀10mg，聯合坎地沙坦16mg和氫氯噻嗪12.5mg，在降脂的同時，把收縮壓降低6 mm Hg，主要心血管事件風險降低29%，其中卒中風險降低44%，心肌梗死風險降低45%。

但是，單純使用降壓方案，不降脂，如果收縮壓低於143.5 mm Hg, 不能降低心血管事件風險。

而一個有意思的現象是，無論參與實驗的受試者原來的膽固醇水平高不高，只要積極降低LDL-C，就會獲益。而如果是高血壓患者，在降壓治療基礎上聯合降脂，心腦血管事件風險比單純降壓降低更多（39% vs 18%）。

這就說明，積極的降低LDL-C是一個很好的心腦血管疾病一級預防手段，

為什麼會這樣？

這還得從去年年底，?班?國家??管疾病研究中?在《美國?臟病學會雜誌》上發表的?項研究[9]說起。

當時，這個研究可是差點兒把一隻即將邁入不惑之年的奇點糕的保溫杯給嚇掉了。

一直以來，在我們眼裡，「三高」才是心血管疾病的代名詞。每次體檢，如果醫生告訴我們沒有三高，那基本就代表著我們是一個「身心健康」的人。甚至很多人還會把報告結果發到朋友圈去曬一下，依此證明自己是個健康人。

但是，這些人真的就健康嗎？

?班?國家??管疾病研究中?的研究?員顯然不相信答案是：「是」。

於是，他們招募了1700餘名沒有傳統意義上?腦?管疾病危險因素的健康中年?（不抽煙、也沒有「三?」、年齡在40-54歲之間、中位年齡45歲、BMI正常）進?分析，結果發現他們當中竟然有約50%的?存在著動脈粥樣硬化早期的斑塊、冠脈鈣化等病變。

在我們看來，這可是一群生活相當「佛系」的中年人啊。要是按照傳統的??管疾病篩查標準，這群?的??管疾病?險恐怕低得不能再低了。如果連這些年輕的健康人都出現了動脈粥樣硬化早期病變，那七大姑八大姨們豈不更糟糕！

為了進?步研究這群看起來很健康的中年?的??管疾病?險，研究?員對受試者各項指標進?了綜合分析，結果發現除了年齡和性別（男性?險相對較?），只有低密度脂蛋?膽固醇（LDL-C）會與亞臨床動脈粥樣硬化的發?率同步變化。即便是在正常範圍內，每當LDL-C?平上升10mg/dl，動脈粥樣硬化的發??險就升?了14%！

果然是因為LDL-C！難怪歐洲心臟病學會建議儘可能降低LDL-C的水平[10]。

但是這裡面一直有三個問題是：哪些人需要降？怎麼降？降多少？[11]

實際上，早就有研究表明，包括靈長類動物在內的其他成年動物的血漿LDL-C水平是60mg/dl[12，13]，而現在人類在嬰兒血漿的LDL-C水平也低於50mg/dl[14]。LDL-C水平超過100mg/dl的現象也只能在成人，以及被餵食西式飲食的動物體內發現[11]。

膽固醇水平在不同人種中的分布[11]

所以有科學家推測，按照人體的設計，25mg/dl的LDL-C水平才是最適合的濃度[15]。畢竟那些因攜帶特殊基因突變，LDL-C水平低至14mg/dl的人，健康的讓人難以置信[16]。

越來越多的研究表明，與藥物降低LDL-C水平相比，那些因攜帶特定基因突變而表現出終身LDL-C水平低對人獲益更大。同樣是將LDL-C水平降低15%，後期藥物治療的效果是患者獲益15%，而攜帶特殊基因突變的患者獲益是45%[11]。為什麼特定基因突變的保護作用遠大於他汀類藥物所能達到的效果呢？有研究人員認為，最可能的解釋是：低密度脂蛋白低所持續的時間[17]。

無論如何，從?班?國家??管疾病研究中心最近的發現和之前其他團隊的研究，以及當代人LDL-C水平來看，降低LDL-C水平是越早越好。

還有一個問題，讓這些看似健康的中老年人，在沒病的情況下持續降脂預防疾病，真的合適嗎？安全嗎？

其實，HOPE-3研究已經證實了每天服用瑞舒伐他汀10mg長期治療的安全性和耐受性。在近6年的整個試驗過程中，幾乎沒有肌病和橫紋肌溶解的報告，肝、腎風險以及癌症風險與安慰劑組相當；治療過程中未發生急性腎損傷，對新發糖尿病風險也無顯著影響。

此外，多項針對他汀藥物高質量研究的回顧性分析均表明，他汀治療過程中的肝臟安全性、肌肉安全性、腎臟安全性、新發糖尿病和亞裔人群安全性等五類問題安全性良好，與安慰劑組對比，或高劑量對比低劑量，均未顯示不良事件風險的明顯增加[18]。

總而言之，對於我們人類來說，健康是「千里之堤，潰於蟻穴」；對於心血管疾病來說，患病是「千里之行，始於足下」。對於疾病，我們最好能做到「防範於未然」。

悼念霍金教授

霍金（1942-2018）一生中做過很多重要科學研究，其中有兩個非常著名，一個是證明「宇宙大爆炸始於一個奇點」，另一個是證明「黑洞是有溫度的」。

參考資料：

[1]. 1. 陳偉偉,高潤霖,劉力生,朱曼璐,王文,王擁軍,吳兆蘇,李惠君,顧東風,楊躍進,鄭哲,蔣立新,胡盛壽.《中國心血管病報告2017》概要[J].中國循環雜誌,2018(01):1-8.

[2]. Yusuf S, Hawken S, Avezum A, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study[J]. The Lancet, 2004, 364(9438): 937-952.

[3]. Odonnell M, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study[J]. The Lancet, 2010, 376(9735): 112-123.

[4]. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.[J]. The Lancet, 2010, 376(9753): 1670-1681.

[5]. Lonn E, Bosch J, Pogue J, et al. Novel approaches in primary cardiovascular disease prevention: the HOPE-3 trial rationale, design, and participants" baseline characteristics[J]. Canadian Journal of Cardiology, 2016, 32(3): 311-318.

[6]. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 374(21): 2021-2031.

[7]. Lonn E M, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 374(21): 2009-2020.

[8]. Yusuf S, Lonn E, Pais P, et al. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 374(21): 2032-2043.

[9]. Fernández-Friera L, Fuster V, López-Melgar B, et al. Normal LDL-cholesterol levels are associated with subclinical atherosclerosis in the absence of risk factors[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 70(24): 2979-2991.

[10]. Catapano A L, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias[J]. European heart journal, 2016, 37(39): 2999-3058.

[11]. Goldstein J L, Brown M S. A century of cholesterol and coronaries: from plaques to genes to statins[J]. Cell, 2015, 161(1): 161-172.

[12]. Mills G L, Taylaur C E. The distribution and composition of serum lipoproteins in eighteen animals[J]. Comparative Biochemistry and Physiology Part B: Comparative Biochemistry, 1971, 40(2): 489-501.

[13]. Chapman M J, Goldstein S. Comparison of the serum low density lipoprotein and of its apoprotein in the pig, rhesus monkey and baboon with that in man[J]. Atherosclerosis, 1976, 25(2-3): 267-291.

[14]. Kwiterovich JR P O, Levy R I, Fredrickson D S. Neonatal diagnosis of familial type-II hyperlipoproteinaemia[J]. The Lancet, 1973, 301(7795): 118-122.

[15]. Goldstein L J, Brown S M. The low-density lipoprotein pathway and its relation to atherosclerosis[J]. Annual review of biochemistry, 1977, 46(1): 897-930.

[16]. http://www.nature.com/news/genetics-a-gene-of-rare-effect-1.12773

[17]. Brown M S, Goldstein J L. Lowering LDL: Not only how low, but how long?[J]. Science, 2006, 311(5768): 1721-1723.

[18]. Guyton J R, Bays H E, Grundy S M, et al. An assessment by the statin intolerance panel: 2014 update[J]. Journal of Clinical Lipidology, 2014, 8(3).

奇點：30萬極客醫生熱愛的醫療科技媒體

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！