老年人幽門螺桿菌感染的診治

健康 03-16

幽門螺桿菌(Hp)感染是引起慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤和胃癌的主要病因之一。近年來，國內外各學術組織連續發布了多個關於Hp感染處理的共識意見，強調Hp胃炎是一種感染性疾病，Hp根除治療可作為胃癌的一級預防措施。這些建議引發了人們對Hp感染患者是否都有必要進行治療展開熱烈的討論。老年人作為Hp感染的高發人群，具有很多特殊性，現綜述如下。

老年人Hp感染的流行病學

我國已邁入老齡化社會。研究表明，發展中國家老年人Hp感染率明顯高於青年人。義大利一項研究報道，40％~60％的無癥狀老年人Hp感染陽性，患上消化道疾病的老年人群中，超過70％Hp感染陽性。2010年，宣武醫院隨機抽取北京市市區、郊區和山區共2006例60歲以上的老年人進行問卷調查，並檢測血清Hp抗體和糞便Hp抗原。結果發現Hp感染率達83.4％，男性和女性老年人的Hp感染率無明顯差異。其Hp高感染率與生活習慣及社會經濟狀況相關。雖然Hp感染率隨年齡增長而增加，但當人群年齡>85歲後，Hp感染率即處於平台期甚至有下降趨勢，Torres等認為這與高齡老年人體質差、多次應用抗生素，導致Hp感染率被低估有關，另外，高齡老年人抗酸藥物應用增多，胃內Hp增殖被抑制也是原因之一。

老年人Hp感染的檢測

1.血清Hp抗體檢測

常規檢測血清Hp抗體IgG，該抗體通常於Hp感染後2～3周出現，Hp根除後逐漸減少。IgG抗體陽性並不能代表Hp現症感染，也不能用於根除治療後複查，因此臨床應用受限。研究表明，血清Hp抗體檢測診斷老年人Hp感染的敏感性和特異性都不高。目前普遍認為血清Hp抗體檢測會高估Hp的現症感染，血清Hp抗體下降的時間和持續時間與胃部炎症的改善並沒有很好的相關性。也有觀點認為老年人體質弱，免疫功能低下(近30％的老年人存在營養不良)，不易對Hp感染產生抗體反應，導致血清Hp抗體檢測會低估其Hp的現症感染率。另外，老年人常因反覆泌尿系感染和肺部感染需行抗生素治療，導致血清Hp抗體檢測呈現假陰性。故目前不推薦用血清Hp抗體IgG檢測來反映老年人的Hp感染狀況。

2.尿素呼氣試驗

尿素呼氣試驗用於老年人的Hp檢測具有檢測方便(即使嚴重認知障礙的老年人也能配合)、敏感性高(100％)、特異性高(95.7％)、準確性高(可達98％)的優點。尿素呼氣試驗陽性表明胃內有能夠產尿素酶的Hp現症感染。也有研究認為尿素呼氣試驗可能會高估老年人的Hp現症感染率，因為老年人胃黏膜萎縮，胃內呈低酸狀態，會導致產尿素酶的細菌遷移至口腔中，引起Hp檢測的假陽性。但是對於胃切除術後的老年人而言，因胃內產尿素酶的細菌量減少，以及試劑可能在殘胃內存留時間過短等因素，會導致尿素呼氣試驗檢測的假陰性，最終低估老年人的Hp現症感染率。

3.糞便Hp抗原檢測

老年人慢性便秘發病率高，Hp傳輸至結腸的時間延長，糞便Hp抗原在傳輸過程中降解增多，導致該檢測在老年人中的敏感性下降。另外，質子泵抑製劑(PPI)的應用使胃內pH升高，Hp形成的菌落減少，導致糞便Hp抗原檢測的精確性下降。

4.胃鏡下活檢進行快速尿素酶試驗、病理組織學檢查和細菌培養

相對於組織病理學檢查和血清Hp抗體檢測，內鏡下取組織活檢標本行快速尿素酶試驗檢測方法對老年患者的敏感性較低(僅57％)，與慢性胃黏膜萎縮導致胃內低酸狀態、PPI和抗生素的應用等有關，由此推斷，病理組織學檢測老年人Hp感染的敏感性也較低。單純應用抗生素比單純應用PPI者，組織學檢測Hp陰性的可能性更高。正在進行抗酸治療的老年患者，Hp的主要定植部位由胃竇移至胃底、胃體，胃鏡活檢部位的選擇也很重要，在顯微鏡下可以觀察到，腸化生胃黏膜的Hp檢出率很低。

由於培養有一定技術要求，Hp體外培養及葯敏試驗目前暫未普及，上述各種使組織學檢查敏感性降低的因素都可以導致Hp細菌培養的假陰性，故目前不推薦單純細菌培養用於Hp感染的常規診斷。不過，葯敏試驗是盡量減少誤用抗菌藥物、有效提高根除率的最佳策略。應用分子生物學技術檢測Hp耐葯基因突變預測耐葯的方法已具有臨床實用價值，但目前還未成為臨床主流策略。

老年人Hp感染的治療

1.治療指征

國內外諸多共識意見均認為不同個體間Hp根除治療獲益存在差異，在老年人群中尤為如此。在臨床中老年患者涉及Hp根除治療指征的常見問題包括以下方面：

(1)與Hp感染相關的消化道疾病

消化性潰瘍：與青年人相比，老年人Hp相關性消化性潰瘍的癥狀多不典型，並發出血及幽門梗阻的幾率明顯升高。據報道，53％～73％的老年消化性潰瘍患者Hp檢測陽性，但是這些患者進行Hp根除治療的卻不多。一項短期的臨床病例對照研究顯示，對Hp檢測陽性並伴有消化性潰瘍的老年患者，行Hp根除治療能使潰瘍癒合率超過95％，能使85％的消化性潰瘍患者相關的臨床癥狀改善。另一項研究顯示老年消化性潰瘍患者根除Hp後，潰瘍複發率為2％，明顯低於未根除Hp者(42％)。因此，強烈推薦對Hp陽性的消化性潰瘍老年患者進行Hp根除治療。

胃惡性腫瘤與癌前疾病或狀態：推薦對胃癌術後和胃MALT淋巴瘤患者進行Hp根除治療。慢性胃炎伴胃黏膜萎縮和糜爛是臨床常見問題，目前還未明確老年和Hp感染是否都是慢性萎縮性胃炎的獨立危險因素。研究發現，胃鏡病理Hp陽性的老年人萎縮性胃炎發病率高於年輕人。目前已經認識到，在Hp陰性的人群中，年齡並不影響胃酸分泌，而在Hp陽性的人群中，胃酸分泌是隨著年齡增長而減少的，原因可能與胃底黏膜萎縮隨著年齡增長而增加有關。有研究表明，老年人Hp感染後進行Hp根除治療，明顯改善胃黏膜的炎症、減輕胃黏膜萎縮程度，防止腸化生程度進一步加重。因此，對慢性胃炎伴胃黏膜萎縮和炎症的老年患者可以進行Hp根除治療。同時，也應考慮到胃黏膜惡性病變發生髮展的規律性，有資料顯示，根除Hp後10年的累計胃癌發生率可達到6.8％，胃黏膜萎縮是該組患者發生胃癌的高風險因素，根除Hp並不能降低已有腸化生或不典型增生患者發生胃癌的風險，因此，對於預期生存低於10年的高齡患者，需要評估Hp根除治療對預防其胃癌發生有無實際意義。

消化不良：Hp胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀。既往研究表明，Hp根除治療2個月後，老年功能性消化不良患者的癥狀明顯改善。目前，在消化不良處理中，檢測和根除Hp已在國際上獲得共識，診斷功能性消化不良應先除外Hp性消化不良。對於有消化不良癥狀的老年患者，必須進行胃鏡檢查以除外器質性病變後才能診斷，否則得出的結論可能產生誤導。

(2)與Hp感染相關的其他疾病狀態

非甾體抗炎葯(NSAIDs)性消化性潰瘍：老年人的Hp感染與NSAIDs相關性消化性潰瘍相關，事實上，NSAIDs應用和Hp感染是老年人上消化道出血的兩個獨立危險因素。研究表明，老年和Hp感染能降低胃黏膜的疏水性，使胃黏膜粘液層變薄，從而提示Hp感染和NSAIDs藥物的關係並非僅是單純協同或拮抗。基於多數研究結果，目前的共識認為在普通人群中，服用阿司匹林、其他NSAIDs增加Hp感染者發生消化性潰瘍的風險，在長期服用前根除Hp可降低潰瘍發生的風險，國內研究報道根除Hp可以減輕老年患者長期服用小劑量阿司匹林引起的消化道損傷，效果和PPI類似。然而，另一些針對老年人的研究結果提示，對於需要短期或長期服用NSAIDs的老年患者，根除Hp治療預防NSAIDs相關性消化性潰瘍及再出血的療效或許有限。

消化系統外疾病：對不明原因的缺鐵性貧血和特發性血小板減少性紫癜患者推薦根除Hp治療已經達成共識。在過去的數年內，有報道老年人Hp感染與冠心病、缺血性心臟病、動脈硬化、血脂異常、痴呆(如血管性痴呆和阿爾茨海默病)相關。但Hp感染和這些疾病之間的關係還有爭議，也有研究報道顯示Hp感染與老年人的冠心病和動脈硬化無相關性。目前，並不能把這些消化系統外疾病作為Hp根除治療的指征。

感染源：幫助看護兒童的居家老年Hp感染者是否需要根除Hp，是老年門診經常遇到的問題，這些患者甚至沒有癥狀，但由於擔心成為感染源，積極主動要求Hp根除治療。另外，慈善機構和養老院中的老年人具有更高的微生物感染風險。研究顯示在養老院中生活超過5年的無癥狀老年人血清Hp抗體陽性率達到86％；在養老院生活超過15個月的老年人Hp感染率(84％)高於在慈善機構短期生活的老年人(63％)。長期受雇於慈善機構照顧智力殘疾老年人，並與老年人有近距離接觸的僱員，其Hp感染率明顯高於普通人群。這些群體作為重要的Hp感染源，需要引起重視。對這部分老年人需制定特殊的衛生和行為規範，以減少Hp在其間的傳播。

2.處理方式的選擇及注意事項

老年人臟器功能減退，具有共病、多葯應用等特點，同時，老年個體受社會關注度低，在處理其Hp感染時，要結合個體差異和社會背景等充分預評估獲益情況，選擇合理的處理方式。加強衛生宣教，採用分餐、公筷等以有效地切斷傳播途徑，是處理Hp感染極為重要的環節。尤其是前面所述的慈善機構和養老院中的老年人及其照護者，需要制定特殊的衛生和行為規範，以減少Hp在其間的傳染。

此外，應提高對老年Hp感染者的重視程度。2000年以前在美國進行的兩項針對因消化性潰瘍住院的老年患者的調查表明，僅有40％～56％的患者進行了Hp檢測。一項針對因消化性潰瘍住院的老年患者的調查發現，對>65歲老年人的Hp篩查率和Hp根除治療率僅有55.6％。Matsuzaki等對部分東亞國家(日本、中國、韓國、印度尼西亞和菲律賓)的內鏡醫師進行問卷調查，調查內容包括他們對Hp根除治療的看法，統計結果表明，相對於其他年齡段的患者，各國內鏡醫師均對>81歲的老年人是否進行Hp根除治療表示遲疑。日本的內鏡醫師認為對Hp陽性的健康老年人、消化性潰瘍(疤痕期、活動期和癒合期)老年患者必須進行Hp根除治療的比例均低於50％，僅對早期胃癌的老年患者必須進行Hp根除治療的比例高於50％。

雖然近年的共識意見建議將含鉍劑的四聯方案作為Hp根除治療的一線治療，迄今為止，文獻報道的老年人Hp根除治療多採用三聯方案。研究發現，老年患者的Hp根除率要高於年輕患者；對於老年患者，PPI減量或頻次減少(2次/天減為1次/天)並沒有影響抗Hp三聯治療的根除率。依從性差和抗生素耐葯(特別是克拉黴素和甲硝唑)是老年人Hp根除治療失敗的主要原因。老年人Hp根除治療用藥方案可參考現有共識意見，但在其用藥過程中及用藥後，更要關注藥物不良反應，例如克拉黴素對心臟的不良反應、鉍劑引起的噁心、便秘反應、不同藥物對腎功能的要求、藥物性肝功能損傷、抗生素對胃腸道微生態的影響等，結合患者的臟器功能儲備個體化選擇用藥。

小結

老年人由於機體免疫力偏低、長期服用PPI和抗生素等多種藥物、胃黏膜萎縮等原因，致使目前所用的檢測Hp的方法低估了其Hp感染率。我國老齡人口數量大，Hp感染率較高，進行全面篩查Hp並不現實。老年人Hp感染是否應該根除，觀點不同。結合老年人共病、多葯應用等特點，以及胃黏膜惡性腫瘤發生、發展的規律性，在該特殊人群根除Hp需要把握嚴格的指征。要重視慈善機構和養老院中的老年人及其照護者的Hp感染問題。治療上應權衡利弊，充分預評估臟器功能和獲益情況，個體化選擇用藥。期待有高質量的循證醫學證據來指導老年人Hp感染的處置。

來源：臨床內科雜誌. 2017，34（10）：653-655

作者：陳思文王剛石