成人嗜鉻細胞瘤手術術中麻醉管理

最新 03-16

成人嗜鉻細胞瘤手術

術中麻醉管理

嗜鉻細胞瘤是一種起源於腎上腺髓質能夠產生兒茶胺酚的嗜鉻細胞的腫瘤，在所有分泌兒茶胺酚的腫瘤中佔85%~90%，在高血壓患者中的發生率為0.2%~0.6%。5%~10%的嗜鉻細胞瘤是多發性的，約10%是惡性的，10%~20%是家族性的，約10%發生於兒童。大多數嗜鉻細胞瘤分泌胺酚類物質，導致一系列相關的臨床癥狀。典型的臨床三聯症為發作性頭痛、大汗及心悸；85%以上的患者伴有持續性或陣發性高血壓及其他一系列代謝紊亂綜合征。由於大多數患者臨床癥狀不典型，故鑒別診斷包括內分泌、心血管、神經精神等各種系統的疾病。

手術切除腫瘤目前是治療嗜鉻細胞瘤的一線方案，但嗜鉻細胞瘤患者易出現圍術期血流動力學不穩定，甚至發生高血壓危象、惡性心律失常、多器官功能衰竭等致死性併發症，故麻醉風險較高。因此，多學科協作、降低併發症發生率、改善臨床預後的重要保障，也是加速康復外科策略的要求。

麻醉方法的選擇

1. 椎管內麻醉或全身麻醉

以往有在單純蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉下進行嗜鉻細胞瘤切除術的報道，但蛛網膜下腔麻醉可能導致患者出現嚴重低血壓，因此目前嗜鉻細胞瘤切除術大多在去全身麻醉下進行。

2. 全麻藥物的選擇

吸入麻醉藥物中，七氟烷相對於氧化亞氮、地氟烷、異氟烷導致心律失常的風險更低，且對心血管抑制更輕，因此建議若選擇吸入麻醉維持，應優先考慮應用七氟烷。地氟烷可能導致高血壓、心動過速、刺激氣道等反應，這些對於嗜鉻細胞瘤患者均可能帶來嚴重影響，因此建議避免應用地氟烷進行麻醉維持。

靜脈鎮靜葯中，應用丙泊酚進行嗜鉻細胞瘤手術麻醉相對安全，丙泊酚也是目前嗜鉻細胞瘤手術麻醉中最常用的靜脈鎮靜藥物。研究顯示，可以應用丙泊酚靶控輸注模式進行嗜鉻細胞瘤手術全麻維持。對於術前準備不佳，存在低血容量風險或心功能不全的患者，可以考慮應用依託咪酯進行麻醉誘導，以避免丙泊酚導致的血管擴張致患者血壓顯著下降。

阿片類藥物中，可選擇瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮。嗎啡由於可能導致組胺釋放，因此在嗜鉻細胞瘤手術中應盡量避免使用。

肌肉鬆弛劑中，維庫溴銨、羅庫溴銨、順阿曲庫銨在嗜鉻細胞瘤手術麻醉中應用較多，他們對於自主神經的影響較小，導致組胺釋放的概率低於其他肌肉鬆弛葯。阿曲庫銨可導致組胺釋放，泮庫溴銨會抑制迷走神經，從而導致兒茶胺酚釋放增加，因此在嗜鉻細胞瘤手術麻醉中應避免應用。

術中監測

與其他全身麻醉手術一樣，嗜鉻細胞瘤手術期間同樣需進行標準的美國麻醉醫師學會監測，監測內容包括血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫。

嗜鉻細胞瘤手術伴隨著血流動力學劇烈波動的風險，有創動脈血壓監測可即時監測患者血壓變化，以更迅速地依據血壓變化指導術中血管活性藥物的應用，同時，動脈置管也便於術中抽血，測量血氣、血糖等指標。因此，建議對所有嗜鉻細胞瘤患者手術均應進行有創動脈血壓監測。

中心靜脈置管可以在術中進行快速補液；從該通路泵注血管活性藥物，可以使藥物迅速進入體內，發揮相應作用；同時該通路還可以用來在結紮瘤體靜脈後補充去甲腎上腺素。因此，建議在進行嗜鉻細胞瘤手術時，對所有患者均進行中心靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓，並將其作為術中主要血管活性藥物的給葯通路。

腫瘤切除前血液中大量兒茶胺酚會導致患者血管持續收縮和低有效循環血量。而左右心室充盈壓可能並不相同，尤其在術中刺激瘤體、結紮瘤體靜脈以及快速補液、應用血管活性藥物時，這一差異可能更加明顯，此時CVP可能無法準確地反映左心室前負荷。

嗜鉻細胞瘤患者體內過量的兒茶胺酚會通過激活ɑ2-腎上腺素受體抑制胰島素的分泌，從而導致約60%的患者伴有術前及術中血糖升高。而在切除嗜鉻細胞瘤後，患者血液中兒茶胺酚迅速減少，10%~15%的患者會出現低血糖，部分患者會表現為全麻後蘇醒延遲、嗜睡、出汗、癲癇發作等。因此，圍術期需定期監測患者血糖，並作出及時調整。