賣藥品和賣椅子有何不同？

@海德沙龍：過去二十多年，儘管貨幣供給十分充足，但得益於製造業轉移帶來的成本下降，美國的物價始終保持平穩，不過也有例外，醫療和教育是其中最突出的兩個，醫療價格指數兩倍於綜合物價指數，教育成本上漲更快，其次是住房，那麼，是什麼讓這些產業表現的如此不同？

作者:SCOTT ALEXANDER @ 2016-08-29

譯者:hannabi

校對:混亂閾值(@混亂閾值)

來源: http://t.cn/RcH53nj

【編註：標題中Voxsplaining一詞系作者模仿mansplaining一詞而生造，由Vox和explaining拼成，Vox是一家美國主流網路媒體，以評論為主，經常發表以「Something blah blah, explained」為標題的真理在握底氣十足的評論文章。】

[內容說明：這差不多是我之前說過事情的重複，其他人也曾經雄辯得多地闡述過。之所以再一次在此問題上浪費你的時間，是因為不知為何我所說的意思還是沒有傳達到。把這個問題僅僅定義於「市場」和「政府」是過於簡單化，但是也許我的簡化會令人更容易理解。]

EpiPens的價格最近漲了四倍，作為一個可以有效逆轉潛在致命過敏反應的醫療設備，這個漲價給過敏症患者和那些關心他們的人增添了許多壓力。Vox網站評論道：「這說明了許多美國醫療衛生狀況的問題」——也即我們對它沒有足夠的監管：

【Mylan公司大幅提高Epipens價格的事情從更本質上講關乎美國獨特的藥品定價機制。我們是唯一一個允許製藥商自主定價的發達國家，讓製藥商可以像賣椅子、杯子、鞋子或者其它製成品的商家一樣追求利潤最大化。】

對此我有個問題：什麼時候美國的椅子產業將椅子價格提高到400％然後突然間所有人都買不起椅子坐不下來了？什麼時候杯子產業決定每個杯子售價300美元然後所有人都不得不直接從咖啡壺裡喝咖啡不然就要破產了？什麼時候貪婪的鞋業高管迫使大部分美國人赤腳走路了？為什麼你認為製藥業就會發生這樣的情況呢?

製藥業的問題不是他們像椅子或者杯子產業那樣不受監管，而是它所處的是一個高度管制的裙帶系統。這與椅子和杯子產業完全不同。

如果一個椅子公司決定他們的椅子每張收費300美元，那麼其他人就可以開一個木製品店以每張250美元的價格賣椅子，然後大賺一筆——如此這般直到椅子回到正常價格。當Mylan公司決定EpiPens售價300美元時，正常情況下會有其他人生產他們自己的EpiPens 並以較低的價格出售，這並不是很困難，因為EpiPens的有效成分腎上腺素已經過了專利保護期。腎上腺素最早於1906年就開始被合成，現在每劑EpiPen中所含的腎上腺素成本只有10美分。

那麼為什麼沒人這麼做呢？其實別人一直在嘗試去做，但是FDA一直拒絕批准他們的產品被應用於人體。例如在2009年，有一個叫Teva製藥的企業宣布他們計劃在美國售賣自己的EpiPens，然後最早的EpiPen製造商就起訴了他們，聲稱他們擁有腎上腺素注入設備這個主意的專利。Teva在法庭上勝訴，然後把他們的產品送到了FDA，然而FDA借口由於「某些重大缺陷」駁回了他們的產品。據我所知，從來沒有人公開說明過問題是什麼——我們只能希望他們至少告訴了Teva。

2010年，另一個集團Sandoz請求允許售賣一個通用類EpiPen，最早的製造商再一次以專利侵權告了他們。根據維基百科，「直到2016年7月該訴訟仍在進行」。

2011年，Sanoji請求允許售賣一個稱作e-cue的通用類EpiPen，它一開始被阻擋了一段時間，原因是FDA不喜歡這個名字（千真萬確！），但是最終該產品以Auvi-Q的名字被批准了（如果我是一個因其名字愚蠢就拒絕某事物的大型政府機構，那麼Auvi-Q會直接進入廢紙簍）。但是經過一些未經證實的說他們給藥劑量不正確的報道之後，Sanoji從市場上召回了所有產品。

同年，一個叫Adamis的公司為了繞開腎上腺素注入設備的專利，決定只售賣預裝了腎上腺素的注射器然後讓患者自行注射。FDA拒絕了該產品，說該公司雖然已經做了一些研究，但還需要做更多。

與此同時，許多公司開始合併，被其它公司買斷出局，或是互相簽訂一些秘密的協議來撤銷自己的產品，這些都很複雜。

上述這些無一是因為EpiPens太難生產。歐洲有八個互相競爭的產品，但是除了EpiPen本身，只有一個叫Adrenaclick的競爭品成功通過了FDA的檢驗進入藥店貨架。

當然這裡也存在漏洞。在平常的藥物治療中，除非醫生明確告知不能這麼做，藥劑師可以將藥物商標的處方解釋為非商標的泛指的處方。例如，如果我開了一個「百憂解」的處方，藥劑師知道我指的是任何含有氟西汀這種化學成分的東西，即百憂解品牌含有的化學成分，但他們沒有必要直接從百憂解的品牌持有者禮來製藥那裡買。這就像有人跟你說要克里奈克斯紙巾（Kleenex）而你給他們普通紙巾一樣，或者說你想把什麼東西放進一個特百惠籃子（Tupperware）里，但實際上你用的卻是其他公司而不是特百惠公司生產的塑料容器。

EpiPens並不受這種替換的影響。如果一個醫生開了「EpiPen」的處方，藥劑師就必須給他們EpiPen牌子的EpiPen而不能是Adrenaclick牌子的EpiPen。很明顯如果兒童們學會了如何使用EpiPen他們就不必再重新學習如何使用另一個完全不同的設備（提示：可以將尖端擠扎進你的身體里的東西）。

如果你對醫生有任何了解，你就會知道他們有太多的制度慣性，使他們不願將處方改寫成一個跟之前完全不同的詞，尤其是當新詞差不多長了兩倍的時候。更尤其是當這麼做只是為了一些比如給病人省錢這樣愚蠢的原因的時候，醫生就更不願意了。我有一個主治醫生，每當我們面對的是一個並非生死攸關的問題的時候，他總是借口「從來沒有人死於某某問題」而不予理會，我完全可以聽出他的潛台詞是「從來沒有人因為給腎上腺素注射器付出額外的錢而死」。因此Adrenaclick依然在默默無聞中止步不前。

那麼為什麼政府在批准某種普通藥物的一種可用的形式上會有這麼多麻煩呢？

這其中有許多不同的因素，現在我只關注最令人惱火的一個。EpiPen的製造商Mylan公司每年都會花大概一百萬美元進行遊說。OpenSecrets.org告訴了我們都有哪些法案用到了這些錢，看起來Mylan公司花的最多的是為了打敗S.214法案，即「保護可負擔非專利藥物使用權法案」。這個法案禁止製藥公司賄賂收買通用名藥物製造商從而讓他們不再製造通用名藥物。

他們成功了嗎？是的。事實上，這個法案的不同版本顯然已經失敗了很多次，以至於FDA在他們的法律博客上寫道：「一次又一次做相同的事情卻期待著會有不同的結果，這就是精神失常」。

那麼讓我來試著使該問題更容易理解。

想像下政府創立了傢具和書桌協會，這個機構聲稱只有宜家可以售賣椅子，宜家相應地給每把椅子定價300美元。其他的公司試著來賣凳子或者沙發，但是他們被訴訟耽擱了許多年，因為不知道這些東西嚴格意義上算不算是「椅子」。如果他們中有公司僥倖贏了法庭訴訟，FDA又會想方設法以一些它不願公開的莫名其妙的原因把他們斃掉，或者是因為他們還沒有做研究來說明他們的椅子不會壞，或者是在他們用來證明椅子不會壞的研究中沒有包括足夠多病態肥胖的人因此我們無法確定這些椅子是不是真的不會壞。終於，Target公司在花費了成百上千萬美元的律師費之後獲得了准許可以和宜家競爭了，但是人們也只能通過專業的室內設計師簽署的寫明他們需要的是「能產生舒適感可供坐下的工具」的函件來獲得Target的椅子，並且這個函件的任何地方都不能提到「椅子」，因為要不然的話一個坐慣了宜家椅子的孩子可能會以錯誤的方式坐在Target的椅子上，他們可能會困惑，會跌落椅子，會打破他們的頭。

（你可能會說這個比喻並不恰當，因為藥物潛在里具有危險性但是椅子並沒有——但是單單在英國每年就有50人因為跌落椅子而死，而據我所知，還沒有人曾因為EpiPen故障而死亡。）

想像下這整個系統都在同時進行：宜家花費數百萬美元在椅子相關的問題上遊說議員，同時這些議員又投票否決那些可以阻止宜家花錢賄賂其它公司好讓他們退出椅子產業的議案。此外，每年都有人因為不得不一直站著而精疲力竭瀕臨死亡，因為椅子實在是太貴。除非他們有非常好的傢具保險。傢具保險非常重要，而且也是法律要求每個人都必須取得的。

現在再想像下有個新聞網站在文章中回應說政府對椅子監管不夠。

(編輯：輝格@whigzhou）

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