Brachial Chain基礎：縱隔與Zone of Apposition
作者按
本文作為Brachial Chain的基礎，介紹胸腔中的重要結構縱隔
以及PRI中的重要結構/概念Zone of Apposition
縱隔解剖結構
縱隔的解剖結構在以下視頻中進行了詳細的介紹：
縱隔 mediastinum
下圖中黃色部分表示縱隔，它位於左右肺臟的中間。
而縱隔可以分為上下兩部分，其中上縱膈位於第一肋和胸平面（TTP TransverseThoracic Plane）之間：
而下縱隔則處於胸平面與膈肌之間：
下縱隔可分為前、中、後三部分，如下圖所示：
其中
黃色區域——前縱隔，充滿胸腺
紅色區域——中縱隔，為圍心腔
藍色區域——後縱隔
後縱隔
後縱隔包括如下的5個重要結構：
Descendingaorta降主動脈
Azygos system of veins奇靜脈
Thoracic duct胸導管
Esophagus食管
Sympathetics交感神經
以上5個結構的英文名稱首字母恰好組成單詞DATES。
降主動脈
降主動脈起始於主動脈弓，並在每個節段產生相應的後肋間動脈，最後降主動脈通過t12椎體的主動脈裂孔穿過膈肌，而這些後肋間動脈與前肋間動脈相吻合。
奇靜脈
奇靜脈在下圖中用藍色標出，奇靜脈與後肋間靜脈相接，它在右主支氣管和胸平面上方穿行，最終接入上腔靜脈。
胸導管
胸導管在下圖中用綠色標出，它是體內最大的淋巴管，從乳糜池中延伸出來，然後從腹部進入胸腔，進入頸部區域。胸部淋巴管每天運輸約4L淋巴液。
食管
食管在下圖中用棕色標出，它在t10椎體處的食管裂孔穿過膈肌，將食物從咽部一致傳送到胃中。迷走神經支配食道，左側迷走神經位於下圖中的右側，用黃色實線標出，而右側迷走神經位於下圖中的左側，用黃色虛線及實線標出。左側和右側迷走神經在食道周圍形成神經食管叢。
交感神經干
交感神經干在下圖中用黃色標出，形如珍珠項鏈一般，它由內臟大神經（greatersplanchnic nerve）、內臟小神經（lesser splanchnicnerve）和內臟最小神經（least splanchnicnerve）組成。內臟大神經連接t5-t9交感神經節，內臟小神經連接t10-t11交感神經節，而內臟最小神經則連接t12交感神經節。
後縱隔在呼吸中能否正常膨脹將影響多方面的功能。胸筋膜功能障礙會對交感神經纖維產生壓力，這可能會導致錯誤的神經信息。
Zone of Apposition
膈肌的機械作用和呼吸優勢取決於其與肋骨的關係及解剖排列。膈肌的圓柱形面與下縱隔壁的內側面相連，構成ZOA（Zone of Apposition，對合區），這個區域從膈肌尾端插入靠近肋緣和肋膈角，肌纖維在此從肋骨脫離胸腔形成自由的膈肌圓頂[1]。ZOA大多數情況下不受膈肌圓頂高度的影響，而受到胸廓朝向的影響[1]。當某側肋骨外旋、肋骨前側上提（肋骨外翻）時，該側的ZOA將減少，或者雙側的ZOA都將減少，這取決於膈肌的對合、腹部的強弱以及使用的模式[1]。
膈肌與胸腔對合區域的面積在胸腔總表面積中佔據很大部分，但同時它又是可變的。它占剩餘體積的總面積的一半以上，當肺部完全充氣時，它的面積減少至[2]。ZOA具有解剖學意義，因為它由腹部和腹斜肌控制並指導膈肌張力[3]。輔助呼吸肌過度使用、胸壁活動度和肺部過度膨脹都受到呼氣結束時膈肌和ZOA位置的影響[3]。
因此肋骨和腹部通路總是通過ZOA機械耦合。腹部肌肉靜息張力通過促進腹腔內的壓力增加來抵抗膈肌的吸氣動作，而非在膈肌收縮時向外突出來。因此，在吸氣時，在腹部肌肉靜息張力的支持下，腹腔內臟和胃部抵住膈肌下表面，ZOA和膈肌的圓頂形狀得以保持。在安靜的吸氣時，正常人的ZOA高度實際上下降大約1.5厘米，而膈肌的圓頂在大小和形狀上保持相對恆定。
ZOA對於軀幹旋轉而言十分重要。在軀幹旋轉或步態中，腹部肌肉、腹內斜肌和腹橫肌在吸氣時主要負責同側膈葉的對合收縮，引起對側上胸腔和頂上擴張。同側或雙側膈肌與腹部對合的缺失將導致過度充氣。有研究表明，慢性過度充氣產生的膈肌尺寸變化發生在ZOA。膈肌的收縮已被證明會減少與肋骨的對合區域的表面積占胸腔的比例。
Reference
[1] PosturalRespiration – home study
[2] Mead J: Functional significance of the areaof apposition of diaphragm to rib cage. Am Rev Respir Dis 11:31, 1979.
[3] Hruska RJ: Influences of dysfunctionalrespiratory mechanics on orofacial pain. Dent Clin North Am 41:2, 1997.
