心博士劍婷說——談談人格障礙
心理諮詢師王劍婷
談談人格障礙
近期小範圍內「人格障礙」是個熱門話題。
有朋友看了案例會問到我，究竟什麼是「人格」？它怎麼就「障礙」了呢？！也還有朋友直接會說：「我/我的朋友/我身邊的**會像案例里的那個人，真的很難相處！」
好吧，是這樣的，人格障礙其實是個挺普遍的事（攤攤手表示，以前不是不說，是以為大家不關心這個）。普遍到什麼程度呢？美國的流行病學調查顯示，約有15%的美國成年人至少有一種人格障礙（聽好了，是至少有一種，也就是說有的人身上可能還會有很多複合型的表現！）不要覺得這只是在美國，我們有美國的數據是因為他們對於疾病管理和篩查的能力、對於調查的科學系統化能力目前都要高於我們和世界上的大多數國家，所以，他們在多種領域中有統計數據可查，而我國目前的統計範圍及各學科的重視程度還有待於進一步的提高，只是缺乏有效的數據。
想想過去這近40年以來中國的巨大變化，我直覺的認為，高速發展的社會及分層，會使得一代甚至二代人同時經歷來自於經濟、文化等多方面的衝擊，不同於以往的生活壓力和競爭局面會促使人們在生活中呈現不同程度的心理變化，而這一切，並沒有多少前人經驗可以學習、參考，加之我們的精神衛生體系尚在建設與完善當中，所以在國內，可能會有更多產生「原生態的、各種未經過干預的人格障礙患者」的基礎。這個人群當然也會尋求幫助，可更無奈的情況是，在國內的精神衛生系統，人格障礙的診斷屬於近幾年才開始導入的觀念，所以長久以來患者被大面積的誤診誤治不可避免。人格障礙，更不是因為有了診斷標準而被「生造」出來的病，而是一直存在，但被我們視而不見罷了。
中國就有14億人，世界上有70億人，可能你會存疑：我們需要用多少條來描述70億人的性格特點！？好在科學一直都是在一個有度的範圍內工作，從不把自己宣傳為法力無邊的神器。人格障礙研究就是在這樣有界限的範圍之內從臨床學家的討論中不斷的的總結、歸納成為現在的模式。2013年最新出版的《精神障礙診斷及統計手冊》第五版（DSM-5）是由美國精神病學會對相關精神障礙的分類工具書，隨著問世 60多年以來的不斷改訂、討論，可以說是專業領域人員目前系統化學習並在臨床診斷中辨別精神疾病的最好的參考工具（注意，這裡沒有之一）。在DSM-5中，人格障礙被如此定義：
「明顯偏離了個體文化背景預期的內心體驗和行為的持久模式，是泛化和缺乏彈性的，起病於青少年或成年早期，這種問題長期存在並導致個體的痛苦或損害。」
目前人格障礙被分為
三個大類十種主要問題
圖1 人格障礙的分類（參考DSM-5）
｜所有人格障礙的核心問題｜
中文裡有【性格】和【人格】兩個詞，但就如語感中傳達出的那樣，我們想到「人格」的時候常常還會想到的是「高潔的人格」等與道德相關的意思，而並非「性格」一詞完全中性的表達。與此類似，心理學中的【性格】也更代表著不易變化的無關於好壞的「個人化的特點」，相對而言，【人格】一詞中含有認知功能、態度、興趣、價值觀等比性格更廣泛的概念在其中。
人格障礙患者不管是離群索居還是與人爭鬥，他們的異常都能被他們身邊的親人、朋友、正常社交範圍內的人感知到。比如在美利華的臨床案例中我們可以看到，強迫型人格障礙與強迫症相比，前者是除了對自己以外，對人事物同樣的刻板、教條和高要求，希望所有事都能做到盡善盡美，會因為過分注重細節、墨守成規，反而影響工作效率。在生活中這類人群對周邊事物也眼光挑剔，容易使自己和身邊的人陷入緊張焦慮的氛圍，或者因為達到人少而無法與周邊的人好好相處；與此相對，強迫症的人不關心外界的人事物，而對自己有在某一方面嚴格有要求或不合理的規範，並因為這些侵入性的思維需要得到放鬆而不得不機械性的重複或儀式化某些行為，並因此干擾到正常的生活內容而痛苦。因此，雖然都是「思維行為的刻板教條」，但是影響的範圍、對象、程度都不相同。再例如邊緣型人格障礙，在於由於內心的不穩定和空虛而出現的各種情緒變化，有可能對自我進行不斷的否定與攻擊，同時對外界也會提出各種要求，索取愛與承認等等，呈現出多變及極其兩極化的人際關係模式，而並非抑鬱或焦慮問題可以解釋的單純性情緒問題……這裡限於主題不能一一列舉每個障礙的表現特徵，但如前所述，每一種人格障礙都有其或主動或被動的出現在人際關係當中的問題及不恰當思路。內核看似不同，但所有人格障礙最主要核心問題在於對其在「人際關係」的困擾。
｜人格障礙如何產生｜
我們都知道人格的形成不是朝夕之功，與其生活環境、家庭養育、互動模式，甚至所處的文化都密不可分。同理，人格障礙也不是一朝一夕所致。我們常會發現某個人因為外界環境的刺激產生性情上的變化，比如由於失戀而變的不自信或內向，再比如由於經歷了車禍而變得膽小怕事，失眠多夢等，這些都屬於外界壓力或創傷所帶來的性格和行為模式改變，有可能是一過性的，也有可能由於病情遷延纏綿，而發展成為慢性的心理疾病，但這些對人格造成的損傷往往較少，在精神醫學中把這部分問題歸類於「適應障礙」或「創傷性應激障礙」——突發性事件對成年人的人格的影響小，主要是對情緒、行為等產生較大的震動。或者應該這樣說，越在幼少時期發生的種種問題越容易影響到人格形成，比如長期經受各種形式的虐待，在校遇欺凌霸凌問題，家庭中的重大變故等，這些人生早期發生的創傷性事件，不經過任何干預會持續性對人格的形成產生較大的隱患。因此，人格障礙雖然沒有明確的「發病時間」或者說「分水領」事件，但所有人格障礙的行為表現及思維異常往往自青少年時期就有跡可循，而且是這個人在他的生活中一直維持著的基本連續的處世模式。如果在生活中有人自幼年時期就總是與周圍格格不入，從小就表現出行為、思想乖張或者心境的不穩定等明顯異於周圍人群的行為模式，那麼即便不是百分之百，他/她罹患上述某種人格障礙的可能性就會高於其他人。
｜人格障礙的治療｜
人格障礙被收錄進精神醫學的診斷用書當中，那麼就首先肯定了一點，這十種人格障礙都是「堂堂正正」的精神疾病，而並不是我們單純意義上理解的「性格不好」。人格障礙與其他精神類問題同樣，最大的特點是雖然是一種「疾病」，器質性的病變卻幾乎不可見。所以做任何的生理物理檢查都無助於發現或解決問題。比其他精神類疾病更為特殊的是，人格障礙連神經遞質之間的異常或內分泌的紊亂都不明顯，因此任何一種精神類藥物都不具有特別的治癒或治療效果（在情緒波動特別大的時期，如產生自殺或暴力問題明顯時可以服用一個時期的心境穩定劑，但，這也只是治標並不治本）。這種障礙更像是思維模式引起的行為問題，更多的需要患者本人通過自我了解，加強自我控制，增進自我效能進而得到改善，這句話不大好理解……好吧，核心意思是「人格障礙是無葯可醫，心師協助，自救為上」。醫生，主要是診斷並且在情緒波動特別大的時候給一點藥品幫助患者渡過難關，從長遠來說能幫到人格障礙患者的只有患者本人並輔以心理諮詢師的協助。
藥品都治不了，靠談話可以做什麼呢？簡單的說，心理諮詢師在這裡承擔的就像是一個康復訓練中的教練角色，是以「科學指導、從旁保護、督促鼓勵」為目的的存在。這個輔助干預的道理和人格障礙的形成也密切相關——養出一個人格障礙患者，他的生長環境、父母的養育方式、家族性的遺傳問題、人際交往溝通的模式，是一個系統性問題，單獨靠患者一個人開始改變是非常困難的。就算當事人已經脫離了原先的生活環境，但已經固化了的行為模式及情緒易感性很難自然而然的得到改善，需要一個長期的過程來形成新的模式，建立有效的機制來處理原先患者不能處理好的問題。此時，經過專業化訓練的諮詢師在很大程度上對人格障礙者進行認知上的調整，在情緒危機時給予保護，在低迷受挫時給予陪伴，在不穩定的波動中給予邊界……根據每種問題的不同，用不同的方法來處理與解決，提供行為範本，探討可供當事人自己選擇的不同於以往的處理辦法等等。這不是簡單看一兩本書就能獲得的信息和技術。所以，無論是患者還是其家屬，包括心理諮詢師等多方，在充分建立信任併合作的前提下，以充足的心理準備和足夠的意願為前提，通過至少1-2年的努力及持續性的工作，在一定程度上對人格障礙患者的思維校正、行為糾偏、以及增強心理能量起到助益。
｜人格障礙之間的關係｜
人格障礙的種種問題既不是通過正常行為來抑制，也不是通過某種特定的行為來誇張表現，而是通過相互矛盾的行為與思維在震蕩中呈現出來的綜合的精神狀態和行為模式。從醫學診斷的需要來說，利用可觀察的行為進行錨定診斷無疑是臨床工作中的需求與必要。但是這樣的方法同時也會有其局限。比如說同樣的人際交往迴避問題在迴避型人格障礙及分裂樣人格障礙中都存在，衝動控制的問題在反社會型人格及邊緣型人格當中都可以看到，因此單從個別行為層面理解人格問題是不足以證明其成立的。人格形成的重要因素，行為背後的相關信息都是需要了解和掌握的內容，也正是因此才有了開篇所描述的15%的美國人「至少有一種」人格障礙的提法。
作為心理專業對於人格障礙的理解，在這裡我們可以利用一張圖來描述關於人格障礙各個問題之間的關係。這個圖的構思來源於《邊緣性人格障礙的移情焦點治療》這本書對邊緣型人格障礙理解的原型。但由於書籍當時還參考的是DSM-4-TR版本，較現在的研究有了許多變化，因此在原版之上做出改動與調整，便於我們作為臨床心理工作者理解各障礙與其背後情緒、行為、癥狀之間的關係。這個圖示力圖將DSM中的人格障礙分類與其背後的精神維度結合在一起，構建出一個理解人格的領域地圖。
從左至右表示了人格障礙的內顯—外顯程度，由上至下的表示了其精神病性及行為危害的嚴重程度。
圖2 在人格障礙中的連續性與臨床相關的關係
（參考《邊緣性人格障礙的移情焦點治療》一書P14，有改動）
－ 結 語 －
人格障礙在精神醫學及心理臨床中屬於對患者精神模式的高度概念化診斷，實質上這些人格障礙患者還常常伴有焦慮、抑鬱、攝食障礙、物質濫用、創傷後應激障礙等多種顯性的共病問題，特別是邊緣型人格障礙，一直以來都被視為精神醫學當中較為難治的幾種重性精神心理疾病之一。心理臨床中至今常有「珍愛生命，遠離邊緣」之無奈。值得慶幸的是儘管難度很大，但醫者仁心，仍有大量的醫務工作者、臨床心理工作者、社會工作者結伴為了這個人群進行臨床探索和實證研究。即使無葯可醫在相當長的一段時間裡都還是我們需要面臨的現實，但隨著不斷被實證的臨床干預方法出現，以及對建立健常人格持之以恆的科普工作推進，或長或短，人格障礙治療這一被喻為是精神治療領域的「心臟移植」的難症也許終有一天會成為歷史。
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