分子診斷質量管理面臨的挑戰及對策

目前，分子診斷技術快速發展，定量PCR技術出現高靈敏度和絕對定量檢測，數字PCR也在臨床上得到應用；NGS的發展促進了腫瘤和遺傳性疾病的診斷和治療，並直接推動了無創產前診斷技術的變革；液體活檢以其無創性、準確性、動態性等獨特的優勢逐漸被臨床醫生認可，體液中的循環腫瘤細胞(circulation tumor cell，CTC)、循環腫瘤DNA (ctDNA)和外泌體(exosome)等遺傳信息載體已成為熱點。雖然開展分子診斷的實驗室必須依據《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》實施，但是隨著分子診斷新技術的不斷湧現及涉及領域的不斷拓展，分子診斷POCT及比傳統分子檢測更複雜的技術如NGS等進入臨床，需要新的與之相適應監管模式和標準對實驗室進行監管。同時，分子診斷專業其人員要求、質控方法、結果分析及解釋等也有其自身特點，需要不斷探索，尋求解決辦法。

明確檢測主體

為保證醫療質量和醫療安全，針對目前個體化醫學檢測在全國眾多醫療機構的不同科室開展的現狀，醫療機構應本著集中設置、統一管理、資源共享原則，從質量保證這一基本點出發，合理規劃分子診斷實驗室，明確檢測主體，避免遍地開花，最終曇花一現的局面。

加強人員培訓

實驗室具有良好專業理論知識及操作技能的技術人員是實施質量管理的基石。通過持續宣講和培訓，使分子診斷實驗室技術人員轉變長期存在的慣性思維，並從主觀上強化質量控制意識，同時注重培訓效果，尤其應加強檢測項目與相應臨床應用相關知識儲備，積累臨床諮詢經驗，儘快提高與臨床醫生根據分子診斷報告進行交流的能力，最大程度體現分子診斷的真正價值。

建立適宜的室內質控措施

分子診斷技術不同於已發展成熟的生化檢測，不能簡單地將現有的質量控制方法應用於分子診斷檢測。首先缺乏商品化的分子診斷室內質控品。目前，國際上常用的核酸擴增質控物大致可分為三類：分別是陽性患者樣本、細胞培養物和含有單一目的片段的質粒，各有優缺點，實驗室宜根據檢測方法、檢測項目選擇合適的室內質控品進行監控。

同時，由於分子診斷室內質控不參與分析前過程，部分項目使用質粒無法監控核酸提取過程，因此，應考慮分子檢測室內質控作用的局限性，可通過驗證內部結果的一致性加以分析補充。如在分子病理學中，一些情況在臨床上是非常罕見的，如大腸癌中同時出現BRAF和KRAS基因突變，或肺癌中同時出現EGFR和KRAS基因突變，在日常檢測中宜考慮這些信息保證結果的一致性。另外，關注每次檢測陰性或陽性結果的出現頻率以及同一基因型或基因突變出現頻率或連續出現頻率等，也可作為提示實驗室"污染"的質控指標。

規範分子診斷報告模式和內容

伴隨醫學的不斷發展，分子診斷檢驗結果不僅有簡單明了的數據提示，更多的是涵蓋病原、病因、診斷、病程演變和預後判斷的多方位檢驗。目前分子診斷分析前、分析中的質量控制有了很大改善，但分析後仍然停留在簡單的信息核對和歷史結果回顧等方面，檢驗結果內容薄弱，模式也不統一，導致臨床和患者對分子診斷報告的臨床價值和認可程度大打折扣。為更好發揮分子檢測項目的臨床意義，臨床基因檢測報告應該明確、簡潔、準確可靠、並具有充分的解釋、可信性和權威性，除基本內容外，還應包含特定信息：如方法學、檢驗程度的詳細信息、質量控制信息、分子遺傳檢驗項目應提供基因參考序列。結果報告術語描述規範、報告解釋、備註說明等儘可能完善，具體可參考《臨床基因檢驗診斷報告模式專家共識》。

加快分子診斷標準物質研發步伐

雖然多數能力驗證信息表明分子診斷實驗室間的結果一致性較好，但也有多份能力驗證報告指出分子診斷缺乏重複性與可比性，究其原因主要是當前缺乏可用的國際標準物質。由此可見，標準物質對於檢測結果可比性具有關鍵作用。為了有效保證分子診斷的質量，國際相關機構正加大力度開發所需標準物質/參考物質，我國相關機構也應加快分子診斷標準物質的研發力度，保證檢測結果的可比性。

儘快推動實驗室自建項目發展

受限於我國現有的臨床檢驗項目註冊審批制度，分子診斷項目已遠遠不能滿足臨床的需求，與國外差距甚遠，腫瘤、遺傳病、罕見病等領域尤其突出，如何破解這一難題，允許開展實驗室自建項目(laboratory developed tests，LDT)，滿足臨床需求，需要相關政策的支持。有專家也提出過很好建議，如採用試點單位開展和適當質量監管相結合的辦法，並及時總結LDT試點單位開展經驗，及時評估LDT項目的臨床應用及價值。

來源：選自《中華檢驗醫學雜誌》, 2018,41(2): 85-87.

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