手外科的手術操作解讀：60-43 上肢撕裂「圖解」

圖.1 損傷通常涉及肢體的全部或幾乎所有主要功能系統，包括皮膚/軟組織，血管，神經，肌肉/肌腱，骨骼和關節。

圖.2 描繪Peacock描述的「一個傷口一疤痕」概念的經典圖。 儘管重建的嘗試是最好的，但是從皮膚到骨骼會形成疤痕，並且會損害整個身體和肢體之間的所有結構的功能。 (Reprinted from Peacock EE, Jr, Van Winkle W, Jr: Surgery and biology of wound repair, Philadelphia, 1970, WB Saunders, with permission.)

圖.3 在嗜中性粒細胞介導的微血管損傷部位發生的連續事件的圖示。 沿著內皮表面的初始選擇蛋白/碳水化合物介導的滾動和中性粒細胞的栓系（其中局部激動劑隨後刺激整合素介導的牢固粘附）導致嗜中性粒細胞介導的內皮損傷，伴隨血管完整性，水腫，出血和血栓的喪失。 另一種機制涉及微血管閉塞和由血管腔內嗜中性粒細胞聚集體的粘附和積聚導致的進一步缺血。 Ig，免疫球蛋白。 (Reprinted from Vedder NB: Flap physiology. In Mathes SJ, Hentz VR, editors: Textbook of plastic surgery, Philadelphia, 2005, Elsevier, 2003 Nicholas B. Vedder.)

圖.4 一個完全去血管的手指在甲床下面可能有完整的毛細血管再填充物，事實上停滯的血液僅僅通過壓迫（A）被推到兩側，然後在甲床釋放壓力的情況下移回到中央（B）。 評估手指灌注的更可靠的區域是指甲側面的背側組織，它應該是粉紅色和海綿狀的，並且具有良好的膨脹，壓力和壓力釋放（長指，箭頭），而去血管手指甲溝炎的組織（C）將蒼白而平坦，沒有膨脹（無名指，箭頭）

圖.5 在這起案件中，一名22歲男子因機動車事故造成多處傷害，說明了獲得包括整個肢體在內的X光片的重要性，包括明顯受傷之上和之下的關節。 A，手腕疼痛的提示X光片。 橈尺遠側關節（DRUJ）存在尺骨莖突骨折和半脫位。 B，肘關節X線片顯示無明顯病理。 C，DRUJ用克氏針固定。 D，3周內克氏針彎曲。 E，取下固定鋼絲，獲得全長前臂X光片，並確定罪魁禍首 - 加列亞齊骨折。 F，DRUJ半徑和軟組織重建的恢復導致80度的內旋和60度的旋後。

圖.6 通過被動地延伸（A）和彎曲（B）手腕，同時觀察腕關節伸直和手腕屈曲手指伸展的手指屈曲的正常級聯來評估肌腱功能。

e圖.1 A到D，截肢受傷。

e圖.2 A，B，再植後立即拍攝臨床照片。 C，D，即刻術後X線片。 E，F，硬體移除後的臨床照片。 G到J，硬體移除後的X射線照片。

圖.7 有時，根據病人的職業定製假肢是最好的選擇，就像這個叉車司機一樣。

e圖.3 拇指，食指和中指的擠壓/撕脫傷。 A，B，X射線照片。 C，D，傷後48小時的臨床照片（一次清創）。 E，F，第二次清創後受傷。

e圖.4 腹股溝皮瓣治療拇指，食指和中指的擠壓/撕脫傷。 A，繼腹股溝皮瓣分裂。 B，C，X射線照片。 D，E，多次腹股溝皮瓣放鬆後的外觀。 F，G，偉大的腳趾紙漿轉移恢復敏感性。 H，腳趾皮瓣。 I，J，第一次網路攣縮發布後的外觀。

圖.8 A，一名18歲男子因鋸傷事故造成五指截肢。 B，治療包括手指掌指關節的初步關節融合術和指，中，小指和小指再植。 拇指不能被重新植入。 受傷後六個月，拇指重建，第二次腳趾向手的轉移。 手部運動在受傷後一年展現出來。

圖.9 這名二十四歲男子因翻車機動車撞車事故而蒙受複合傷。 除了他的開放性骨折，還有前臂肌肉和皮膚撕脫和肱動脈橫切。 這起事故發生在農村地區，離最近的創傷中心6小時。 外科醫生清除了大量的碎片，用血管分流器重建動脈（A），然後將患者運送到我們的設施。 進一步的治療包括清創，骨骼固定，靜脈移植血管重建術，以及遊離腹直肌肌瓣和分層厚皮片移植的軟組織重建。 B，這些照片是在傷後一年拍攝的。 前臂旋轉限制在90度，由旋前和旋後平分。

e圖.5 手捏在掌骨水平。 A，B，傷害的臨床照片。 C，D，X光片。

e圖.6 骨骼縮短和固定後掌骨水平損傷。 A，B，術後早期出現。 C，D，後續臨床照片顯示可行的數字和正在進行的傷口癒合。 E，F，與克氏針的X光片。 G，無線電圖顯示克氏針電線的去除; 注意顯著的骨骼縮短。

圖.10 步槍傷害造成了這種複雜的骨骼和軟組織損傷。 A，B，在轉移到我們的設施之前，初始治療包括清創和用外固定器固定。 C，D，使用鎖定螺釘將外固定器轉換為前臂跨板，提供了堅固的固定，並允許無阻礙的軟組織重建，包括拇指和腕掌關節脫位的穩定。 用缺乏妥布黴素的聚甲基丙烯酸甲酯珠暫時填充骨缺損。 E，軟組織缺損用鋸齒狀前肌遠端三個滑動重建為遊離皮瓣。 F，最初重建兩個月後，將聚甲基丙烯酸甲酯珠粒用同種異體移植的松質碎片代替，磨碎成細顆粒。 G，損傷後6個月的X線片顯示同種異體移植物的併入。 放置後12至16周，一旦發生固體骨性癒合，跨越平板被移除。

圖.11 A到C，偶爾由於粉碎或內部骨折解剖而不可能實現剛性內固定。 在這種情況下，成功使用了手腕上的外固定器。

圖.11, 續

圖.12 使用微型外固定器在手掌和足跟區域受到損傷後維持第一個網路空間。

圖.13 A，這種傷害是由於翻車事故造成的。 清創後，用3.5毫米的鋼板恢復骨骼長度。 B，將聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）嵌入遠端骨缺損（箭頭）。 軟組織覆蓋率提供了分裂背闊肌皮瓣和皮膚移植物。 損傷後四個月，將PMMA塊替換為8cm同種異體腓骨移植物。 C，受傷後一年的功能結果。

e圖.7 A，B，血管前臂和手。

e圖.8 血管前臂手部血運重建及骨骼穩定。 A，帶有多普勒裝置的血管分流器（箭頭）。 B，骨骼穩定前分流。 C，D，使用外固定器進行骨骼穩定。 E，外固定架和肱骨點。

e圖.9 遊離組織移植。 A，供區背闊肌皮瓣。 B，背闊肌皮瓣覆蓋後，多次清創。 C，在背闊肌皮瓣上植皮。 D，E，手術結果。

圖.14 靜脈網路位於足背，逆向時可為普通手指血管提供多個流出管道。 (Reprinted from Gupta A, Wolff TW: Management of the mangled hand and forearm. J Am Acad Orthop Surg 3:226–36, 1995, with permission.)

圖.15 A到C，這名10歲男孩的左肘受到霰彈槍傷，導致嚴重的軟組織損傷，嚴重的粉碎性橈骨和尺骨骨折伴骨量減少，前臂血管斷裂，肱/橈動脈破壞，尺動脈分叉。三大神經是連續的，儘管受挫。 D，E，將傷口徹底清創，並用螺釘，環扎線和通過尺骨的Steinmann針的組合實現臨時固定。 F，動脈重建是通過一個單獨的前路手術，通過使用大的相鄰靜脈分叉出損傷區域，用瓣膜刀放出瓣膜，並將其置於順行方式以重建肱動脈分叉。 G，H，最初複雜的傷口用負壓療法治療一周，導致可以用簡單的皮膚移植物閉合的傷口。 I，由此產生的軟組織重建穩定。 J，K，通過單獨的方法實現了尺骨同種異體移植和髂嵴松質自體移植的組合的骨骼重建。

圖.16 以交叉方式使用血管外科「血管迴路」，並沿傷口邊緣縫合縫合線，以形成「緊身胸衣」效果，將傷口合併在一起而不會產生局部缺血。

圖.17 A，複雜的擠壓傷導致嚴重的綜合損傷，包括皮膚，肌肉和骨骼。 B，完成切除清創術，清除所有不能存活的軟組織; 一個「透視」傷口留下，否則將需要一個大皮瓣（C）。 通過保留和使用前臂筋膜，這種複雜的傷口可以藉助負壓治療（D）轉變成可以皮膚移植（E）的傷口，同時保留關鍵結構上的血管化滑動組織（F ， G）。

圖.18 A，B，在創傷性抬高皮瓣時，「躺著，不要伸展它」。最好是簡單地放下皮膚，最多鬆鬆地將其固定在適當的位置，而不是將其拉回到原來的位置，從而產生如本例所示，大面積皮瓣缺血壞死。

圖.19 說明了皮瓣軸向灌注的重要性。 A，基於來自血管蒂（黑色圓圈）的純粹隨機灌注（R）的皮瓣的可靠灌注區域。 B，隨機皮瓣設計超出可靠的隨機灌注（R）限制，導致遠端皮瓣壞死。 C，基於軸向椎弓根設計瓣的益處。 可靠皮瓣灌注的長度包括相同長度的可靠隨機灌注（R）加上軸向蒂（Ax）的長度。 (Reprinted from Vedder NB: Flap physiology. In Mathes SJ, Hentz VR, editors: Textbook of plastic surgery, Philadelphia, 2005, Elsevier, 2003 Nicholas B. Vedder.)

圖.20 A至G，重建一個帶有管狀腹股溝皮瓣的多點脫套傷，包括分期合併釋放。

圖.21 A，六十年代一名男性的右手和前臂在劈木機中受傷。 B，清創後手背傷口，現在伸展肌腱暴露。 C，附在背手上的臍周穿支皮瓣。 D，癒合背手傷口。

圖.22 A，B，橈骨前臂筋膜皮瓣可以提供良好的關鍵缺損的血管覆蓋，儘管當與皮膚，皮下組織和筋膜一起採集時，通常對於手和葉的手掌或背側表面的重建來說太龐大前臂上帶有皮膚移植物的病態「鯊魚咬傷」缺陷。 出於這個原因，我們現在更喜歡用於手部和腕部重建的帶有植皮的筋膜瓣。 STSG，分層厚皮片。

圖.23 通過G，Rollover機動車碰撞產生開放式手掌間關節和暴露的肌腱。 前臂橈側皮瓣用作筋膜瓣，在筋膜上植皮，在前臂留下厚厚的皮膚和脂肪層，從而最大限度地減少供體部位的發病率。 這提供良好的血管化，滑動覆蓋肌腱和關節，既薄又功能。 病人能夠重返職業，成為職業鋼琴家。

圖.24 A到H，前臂橈側皮瓣作為只帶有皮膚移植的筋膜瓣，甚至可以到達指尖，如在這種情況下，這些嚴重的深度接觸性燒傷和暴露的指間關節。

圖.25 A到G，基於旋股外側動脈（B）降支的前外側大腿筋膜自由瓣提供了一個非常大的，良好血管化的筋膜覆蓋大缺陷。 當用分裂厚度的皮膚移植物覆蓋時，它提供了薄而柔韌的覆蓋面，並具有最小的供體部位發病率。

圖.26 A到D，暴露橈骨頭的肘部區域的大型軟組織缺損。 大腿前外側皮瓣作為上筋膜皮瓣收穫時，可以非常薄，並提供柔軟，柔韌的重建，具有優異的輪廓，同時最大限度地減少供體缺陷並提高實現初級閉合的能力。

圖.27 A，B，用手臂外側遊離皮瓣重建手和手腕的嚴重損傷。 請注意與大側臂皮瓣相關的顯著供體缺損。

圖.28 A，腕部大面積複雜傷口暴露掌骨和橈骨骨折固定，拇指擴張器脫落。 遊離的股薄肌留下最小的捐獻者缺陷，儘管最初是小而窄的（B），但如果筋膜縱向多次打分並且在微血管吻合後近側插入肌肉（C，D）。 E，F，由此產生的輪廓非常好，可以通過肌腱轉移實現二次伸肌腱重建。

圖.29 A，這個農夫的手被一個肥料撒布機抓住了。 重建包括清創術，骨骼穩定和肩胛遊離皮瓣軟組織覆蓋。 注意與筋膜皮瓣（B）相關的顯著的體積，其通常需要稍後減壓。

圖.30 A，在持續爆炸性傷害後，這種前臂缺陷包括由後骨間神經支配的肌肉。 B，神經支配的遊離纖維細胞轉移提供軟組織覆蓋和功能運動重建。 C，D，重建一年後，實現了有效的手指伸展。

圖.31 A，B，對於肘前區缺陷，如暴露的血管或神經重建，基於近端的肱橈肌肌瓣是極少的供體發病率的最佳選擇。

圖.32 A至E，徹底清創後，帶蒂背闊肌肌瓣可以覆蓋肘部周圍的大缺損，甚至延伸至前臂近端三分之一處。 通過分離肱骨插入件，可以實現顯著的附加長度。 然後肌肉被植入皮膚。

圖.33 通過G，換位或「頂上整形」食指近端指骨的非功能區段作為血管化的感覺「備件」皮瓣，以向部分截肢的拇指添加更多的功能和感覺長度。

圖.34 手術應始終在「安全」的位置進行，在掌指關節（MP）關節處彎曲，以防止MP側副韌帶的短縮和隨後的MP延長性攣縮，並延長指間關節。

圖.35 近距離槍傷導致橈骨12cm，橈動脈，橈神經淺支，以及此處顯示的皮膚缺損。 清創後，用外固定器固定橈骨，並用骨皮膚腓骨移植重建骨和皮膚缺損。 重建後4個月拍攝右側X線片。

圖.36 A至C，神經血管島狀皮瓣從中指的尺側到拇指的掌側表面，以在沒有可重建的手指神經的再生拇指再植後恢復拇指感覺。 確保足夠的血管周圍組織與蒂一起使用以允許靜脈引流是至關重要的。

圖.37 A至C，如果無法進行帶蒂神經血管島轉移，則外側大趾皮瓣的遊離組織轉移以及側向手指神經和血管可以為關鍵接觸區域提供感覺組織。 在這種情況下，功能感覺捏是在雙側外側大拇趾髓神經感覺遊離皮瓣（箭頭）的剩餘拇指和中指之間實現的。

參考：Green』s Operative Hand Surgery-Seventh Edition