下頜骨髁突囊內骨折治療研究進展

作者：任榮，司家文，張劍飛，史俊，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院

髁突是面部最容易發生骨折的部位之一，骨折發生率約佔整個面部骨折的11%~16%，占整個下頜骨骨折的30%~40%。長期以來，髁突骨折的治療是口腔頜面創傷外科的難點之一，原因在於對髁突骨折處理不當，將導致一系列嚴重併發症，如關節區持續、反覆疼痛，關節強直，開口受限，開口偏斜，錯畸形，面部不對稱畸形，局部肌肉陣發性痙攣，面癱，以及影響兒童顱頜面部生長發育等。

臨床上為了制定相應的治療計劃，常常按照骨折線的位置不同，將髁突骨折分為囊內骨折（diacapitular condylarfractures，DFs）、頸部骨折、頸下骨折3類，其中DFs在髁突骨折中發病率最高，佔全部髁突骨折的65%左右。DFs的分類由Neff等首先提出，目前臨床上仍然以其為主要參考標準。按照經典的Neff分類法，DFs分為A、B、C3型：A型是指骨折線位於髁突內極，即髁突的近中部分移位但下頜支高度依然維持在原來的水平；B型是指骨折線位於髁突中外極，即髁突的遠中部分移位並導致下頜支高度降低；C型是指包括高位脫位的囊外骨折以及靠近外側關節囊附著處的囊內骨折。

根據Hiawitschka和Eckelt的分類，C型又被命名為粉碎性骨折，即M型骨折。髁突囊內骨折國際上更多的學者主張用「diacapitularfractures（DFs）」而不是「intracapsularfractures（ICFs）」。原因在於，一部分骨折的骨折線經過囊內的髁突頭延伸至囊外，如Neff分型的C型骨折，骨折線從囊內髁突頭的外極下方延伸至近中部分直至囊外。這樣，「intracapsularfractures」一詞便不準確。但由於這類骨折的大部分位於囊內，因此「囊內骨折intracapsularfractures」一詞仍然沿用至今。

Hlawitschka和Eckelt在長達14年的臨床研究中發現，髁突骨折的發病率目前呈上升趨勢，尤其是囊內骨折。這有賴於影像學診斷設備的更新，特別是頜面部CT檢查廣泛地用於臨床以後。相對於髁突囊外骨折，囊內骨折的治療一直以來都存在爭議，主要的爭議點在於囊內骨折處理方式的選擇。目前，學者們對於DFs是否進行開放複位內固定持遲疑的態度。主要原因在於囊內骨折的手術治療存在一定的風險與難度，一是需要尋找一個合適的手術入路，避免面神經損傷（主要是顳支）；二是在不破壞翼外肌良好附著的情況下，對近中骨折片進行解剖複位並固定；三是修補並錨固複位可能破裂或移位的關節盤及修復重建破壞的關節囊等一系列的技術難題。然而，保守治療卻不存在這些技術難題。

當然，保守治療也有很多問題，其中之一是不能使移位或脫位的骨折達到解剖複位，骨折部位將以一種移位或脫位的狀態而錯位癒合，髁突外形的恢復受到影響。另外，有文獻報道，DFs經保守治療後，出現很多併發症，如前述的髁突外形廣泛破壞以及下頜支高度降低、關節盤移位、關節彈響、開口受限、開口偏斜、關節區反覆疼痛、咬合紊亂、關節強直、骨關節炎等。其中，外傷性關節強直是DFs經保守治療後的一個嚴重併發症。越來越多的文獻表明，骨折後下頜骨制動時間的長短與關節強直的發生率呈正相關。

關節盤移位也是創傷性關節強直主要的危險因素，而對於外傷導致的關節盤移位，通過非手術治療往往不能很好地糾正，而必須藉助手術才能複位。因此，保守治療不被推薦。回顧10年以前對於DFs的診療指南，發現以往大多主張採用保守治療（closedfunctional therapeuticregimen，CTR）。而近10年來，許多研究開始報道囊內骨折經保守治療後出現併發症，包括關節強直、關節盤不可復性移位、關節區反覆疼痛不適、兒童頜骨發育畸形以及其他一些顳下頜關節（temporomandibularjoint，TMJ）功能障礙，如開口受限、開口型偏斜、關節彈響等。

同時，國內外口腔頜面外科醫師開始探索對囊內骨折的手術治療方式（open reduction internalfixation，ORIF），並相繼報道取得的成果和經驗。綜上所述，對於DFs的治療選擇，學術界至今存在較大爭議。本文回顧近年來關於DFs治療的文獻，總結目前臨床上對DFs的處理方式，理清DFs的治療原則，以期為今後的臨床工作提供指導。

1.髁突囊內骨折的診斷與預後

運用目前口腔頜面影像診斷技術如CT、MRI對髁突囊內骨折可以進行明確的診斷，特別是冠狀位CT掃描。而TMJMR則能對囊內骨折伴發的關節盤損傷進行明確的診斷。通過對3種類型的囊內骨折分別進行評價後發現，臨床轉歸與囊內骨折線的位置以及是否為粉碎性密切相關。Neff等和Hiawitschka等認為，A型骨折的預後明顯優於B型和C型；B型和C型骨折經保守治療後，較差的功能性及影像學結果提示保守治療具有局限性。

2.髁突囊內骨折的治療

2.1髁突囊內骨折的保守治療

目前文獻上有關保守治療技術的介紹很少。回顧文獻發現，囊內骨折的保守治療技術包括墊、頜間彈性牽引、功能訓練等。這些技術的優勢在於，方法簡便，易於掌握和推廣，創傷小，患者易接受，以及有可能取得與手術治療（ORIF）相同的效果等。但是，這種治療方式並不能使骨折達到解剖複位，因此，也就不能恢復下頜支本來的高度。另外，保守治療的預後依賴於顳下頜關節自身的代償，例如單側囊內骨折常常依賴於健側的代償，髁突在關節窩中滑動距離不足，可以通過增大轉動幅度代償等。這些都提示保守治療的局限性。Hlawitschka等對40例患者50側囊內骨折進行10天的頜間結紮，然後進行6~8周的功能訓練，平均隨訪23個月後得出以下結果：與健側下頜支高度相比，患側高度平均約降低13%，開口度略低於健康人的平均值，下頜骨前伸及側方運動的幅度明顯降低。顳下頜關節功能障礙指數提示，1/3的患者有中等程度的功能障礙。

2.2髁突囊內骨折的手術治療

從20世紀90年代開始，針對DFs的外科技術逐步發展，主要是針對囊內骨折的特殊器械，微型接骨系統以及新材料等方面。隨著影像學診斷技術的快速發展，外科醫師開始發現並注意到保守治療效果不理想的一些原因。隨後，堅固內固定理論逐漸成熟，其主要技術也被引入口腔頜面外科領域。針對DFs，手術治療（ORIF）可以解剖複位移位或脫位的髁突，接骨縫間不產生纖維骨痂而是達到骨折的直接癒合，並能同時複位移位的關節盤，修復因骨折導致的關節囊、關節附著等軟組織損傷。因此，與保守治療相比，恰當的開放治療能更有保證地恢復TMJ的功能。

隨著研究的深入，學者們發表了越來越多關於骨折外科治療並在影像學和臨床上獲得良好結果的論文。洪民等是第一個主張對囊內骨折進行外科治療的學者，並且報道了8例經外科治療的病例。早期的外科治療是通過下頜下入路斜形截除下頜支的一部分後，移除髁突骨折片，相當於髁突成形術，目前這種手術方式也仍然用於DFs的治療。Kermer等對9例10側囊內骨折的研究發現，骨折所累及的一側下頜支高度相對於健側約降低12.7%。手術治療後，下頜支高度得到恢復，髁突活動度明顯增加。

術後髁突未出現明顯吸收，也沒有出現錯畸形、開或咬合紊亂的主訴以及關節區疼痛、關節盤移位癥狀。Neff等對39例51側囊內骨折患者進行手術治療，並對其進行長達24個月的隨訪及評估。另外選取16例經保守治療的患者作為參照組。結果顯示，經ORIF治療後，髁突活動度明顯改善（ORIF組為11.4mm，CTR組為5.9mm），下頜支高度無明顯喪失（ORIF組為1.6mm，CTR組為5.4mm）。在Helkimo指數方面，ORIF組（31%的患者未出現併發症，67%的患者癥狀較輕，Helkimo指數5分）。

基於此，他們認為，只有有效的外科治療才能既保持關節盤的活動性，又恢復下頜支的高度。與A型骨折相比，B型和C型骨折保守治療的預後較差。因此，大部分學者主張DFs手術治療的適應證之一為B型骨折或C型骨折伴下頜支高度降低。另外一個手術適應證是囊內骨折伴髁突脫位於關節窩外，通過保守治療無法複位或伴發下頜骨其他部位骨折。這種類型的骨折很容易導致纖維性或骨性關節強直，特別是雙側DFs。關節盤移位或脫位可能是導致關節強直最主要的原因，也可能是髁突難以複位的原因之一。因此，保守治療可用於囊內骨折不伴下頜支高度降低或髁突粉碎性骨折而不能通過開放複位內固定或僅僅只有髁突內極小骨折片移位的情況。

2.3兒童髁突囊內骨折的治療

兒童髁突囊內骨折具有特殊性，治療方式也與成人不同。回顧文獻發現，兒童DFs主要以保守治療為主。大部分學者認為，髁突為下頜骨生長發育的中心，骨折部位有著很強的自我改建與重塑潛力。但是，骨折後早期必須進行積極有效的開口訓練，以避免關節強直。He等的研究顯示，ORIF對成年髁突骨折患者（17~72歲）的成功率高達92%；而對於兒童患者（4~14歲），只有63.2%的患者髁突持續生長改建並取得較好的臨床效果。另外，36.8%的患者開口型偏斜，頦部逐漸偏斜，導致面部不對稱，但是均沒有發生嚴重的錯畸形。因此，對兒童患者還需要進行遠期隨訪，決定是否需要二期正頜-正畸聯合治療，矯正骨折繼發的錯畸形。因此，對於兒童髁突囊內骨折，保守治療仍然是較好的治療選擇。

保守治療一般限於12歲之前，因為隨著乳恆牙列在12歲左右完成替換，以及顱頜面部骨架結構在12歲時已經接近成人，對於12歲左右及稍大的DFs患者的處理，應該參照成人DFs的處理原則。Cascone等認為，對於兒童DFs患者，雖然保守治療是普遍適用的，但是如果在治療過程中出現局部持續性疼痛、關節強直、開口受限等嚴重併發症，需考慮通過外科手段重塑髁突外形以及修補穿孔的關節盤。

2.4存在問題

目前，對於DFs，大部分研究都集中在骨折固定的技術方面，例如結紮鋼絲，拉力螺釘、錨固釘以及微型鈦板的應用。然而隨著MRI診斷技術逐漸應用於TMJ的檢查，學者們發現，DFs常常伴隨著重要的軟組織損傷，如關節盤移位及破裂、穿孔，關節盤後附著斷裂，關節囊破裂，翼外肌挫傷等。Chen等認為，對於TMJ整體功能的恢復，除了對DFs的骨折塊的解剖複位外，損傷的軟組織的修復也至關重要。而且，複位移位的關節盤和骨折殘端，修補盤後組織以及關節囊側壁，可能是進一步改善預後的手段，也是避免TMJ強直的關鍵。

來源：任榮,司家文,張劍飛,史俊.下頜骨髁突囊內骨折治療研究進展[J].中國口腔頜面外科雜誌,2017(06):559-563.

來源：醫脈通

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