腸息肉的管理
結直腸癌(CRC)是一個主要的健康問題，尤其是在西方國家。根據美國癌症協會的估計，CRC在美國的死亡人數約為50000人，在2016年確診了近130000例新病例,為第三種最常見的癌症。因此，有效的鑒別結直腸癌及其癌前病變至關重要的。
結直腸癌變的3種主要途徑
散發性結直腸癌是最常見的腸癌（佔比95%，其餘為遺傳性結直腸癌），其最常見的3種致癌模式如下：
1.小腺瘤→大腺瘤→癌的途徑約佔癌症的50%-70%；
2.鋸齒狀病變至癌途徑(30%-35%)，基本過程為「增生性息肉→鋸齒狀腺瘤→腺癌」；
3.通過Lynch綜合征途徑致癌(3%-5%)。
在過去的幾十年中，腺瘤到腺癌的途徑已經得到了很好的認識。有一段時間，它被認為是除了「林奇綜合症」路線之外的導致CRC的唯一途徑。在預防結直腸項目中，發現和根除腺瘤是主要的努力目標。Zauber等表明在息肉切除術後的前10年，結腸鏡切除腺瘤性息肉導致CRC死亡率降低了53%。腺瘤息肉是傳統上被認為是唯一的結腸直腸癌的癌前病變，鋸齒狀病變致癌途徑是近年來認識腸癌演進模式的一個重要的里程碑。大約20-30%%的散發性結直腸癌通過這條通路發展，主要的癌前病變為無蒂的鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P）。SSA/P具有惡變潛能, 且進展快, 與右半結腸癌的發生密切相關。其他癌變模式還有：炎症→癌途徑和De novo途徑(由正常粘膜不經過腺瘤途徑而直接癌變)。
結腸息肉是結腸癌最常見的癌前病變，常因體檢結腸鏡檢查或出現便血等其他癥狀而被發現。大多數情況下它們可以分為腺瘤(管狀腺瘤超過80%，絨毛腺瘤5-15%，管狀絨毛腺瘤5-15%)、鋸齒狀(無蒂或傳統)腺瘤或非腫瘤(增生性和幼年性)。增生性息肉最常見，具有極低的惡性潛力，他們在遠端結腸遇到更多。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/Ps）占所有鋸齒狀息肉的20%，通常為無蒂或扁平病灶，多見於右結腸。息肉可以是凹陷、平坦、無蒂或有蒂。
什麼樣的息肉需要內鏡下切除？息肉的具體管理方法，主要參考日本胃腸病學會(JSGE)發布的大腸息肉的管理2014版。
>6毫米腺瘤建議切除，
內鏡切除應該用於>6毫米的病變(證據等級C)。然而扁平和凹陷的微小病變（
因為>6毫米的病灶癌變率高於5毫米，而且單靠結腸鏡檢查通常很難區分良性腺瘤和癌。根據英國的一項研究，如果20毫米病灶癌變風險分別增加到7.2,12.7,和14.6倍，因此>6毫米應切除。然而，對於
如何管理≤5毫米的小腺瘤?
一般建議隨訪(證據水平C)。然而，對於難以區分是否為腺瘤或癌(證據水平D)的小而平坦或凹陷性病變，應行內鏡切除。
≤5毫米腺瘤樣息肉，至少在原則上，在結腸鏡檢查中除外癌變後可以隨訪。在結腸鏡檢查中被懷疑為腺瘤或癌的扁平或凹陷性病變，最好由內鏡切除治療。
小腺瘤癌變的主要徵象
(1)膨脹性的外觀(類似粘膜下腫瘤);
(2)表面凹陷;
(3)外觀粗糙(表面粗糙無光澤);
(4)V型腺管開口(表面結構不規則或消失)。
為了證實這些發現，建議對可疑病變使用染色內鏡或放大結腸鏡檢查。一項關於微小結腸直腸病變的隊列研究報告顯示，在隨訪2-3年後，病變的大小或形狀幾乎沒有變化。據報道，西方國家微小的結直腸病變癌變率從0.03-0.05%不等。根據一項大規模隊列研究，息肉切除相關併發症的總發生率為0.7%，穿孔率為0.1%(每千次切除1例)。此外,為減少不必要的健康個體風險和降低費用成本,並不是所有的微小病變（≤5毫米）需要內鏡下切除。
如何管理增生性息肉?
≤5毫米的直腸乙狀結腸增生性息肉建議隨訪(證據級別D)。≥10毫米的右半結腸病變建議內鏡切除,因為很難區分它們是否為無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)，而這些病變的癌變率約9.4%(證據級別D)。
兩項1800例關於腫瘤篩查的大型研究提示，首次結腸鏡檢查時發現有增生性息肉的患者再次檢出增生性息肉的風險明顯升高(OR 3.67;p
如何治療鋸齒狀病變?
鋸齒狀病變指一組以上皮鋸齒狀結構為特徵的病變。包括：
1.廣基/無蒂的鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)
2.傳統鋸齒狀腺瘤(TSA)
3.增生性息肉(HP)。
前兩種病灶有可能發展為腺癌，因此建議治療(證據級別D)。
SSA/P與BRAF突變和CpG島甲基化相關，被認為是結直腸癌的癌前病變。最近的研究報告SSA/P的癌變率從1.5到20%不等，因此對SSA/P應進行積極的切除。Pohl等人發現與常規腺瘤相比，鋸齒狀息肉的不完全切除率更高。不完整切除SSA/P可能是導致間期癌的主要原因，建議在術後3個月後進行腸鏡檢查。
TSA是一種罕見且特殊的鋸齒狀息肉，它占所有結腸息肉的1%，往往發生在遠端結腸和直腸，通常有一個絨毛狀外觀，表面顯著發紅隆起。TSA通常會顯示出異型增生，可能是鋸齒狀或腸型，或兩者混合。近年來的研究表明TSA可能是侵襲性結腸直腸癌的癌前病變。在組織學上，TSA被認為有可能進展到癌，類似於SSA/P。因此對於對≥5毫米的TSA建議內鏡下切除。至於SSA/P，大多數研究都建議切除≥10毫米的病灶。HP可能是SSA/P和TSA的前期病變，≤5毫米的HP不需要進行治療。
側向發育型腫瘤(LST)均建議內鏡下切除
大腸側向發育型腫瘤（Laterally spreading tumor，LST）的概念最早於1985年由日本學者工藤提出。是指起源於大腸粘膜的一類平坦隆起型病變，這類病變主要沿粘膜表面呈側向淺表擴散，故稱為側向發育型腫瘤。實際是一種特殊類型的大腸腺瘤。它的定義包含三部分內容：
1.直徑大於10 mm；
2.生長方式為側向發展而非向深層垂直生長；
3.依據其表面形態可分為顆粒型(顆粒均一型和結節混合型)和非顆粒型(平坦隆起型和假凹陷型)。
A：顆粒均一型；B:結節混合型；C平坦隆起型；D假凹陷型
治療應以LST亞型為基礎來選擇EMR與ESD，並酌情使用放大內鏡和內鏡超聲檢查(證據水平C)。
1.顆粒均一型（LST-G）中癌或粘膜下浸潤的發生率極低，可以通過分片EMR或ESD切除（依據內鏡專家技術水平而定）。
2.結節混合型的LST-G中的大結節容易出現黏膜下的浸潤應進行ESD整塊完整切除。
3.平坦隆起型LST-NG的治療應根據腺管開口類來確定採用分片EMR或ESD切除。
4.假凹陷型LST-NG因存在多灶粘膜下浸潤的可能性，不應拘泥於其大小或腺管開口類型，應進行ESD整塊完整切除。
綜上所述，應根據LST亞型來選擇採用ESD或分片EMR治療;同時需要放大內鏡和超聲內鏡進行術前評估。
本人內鏡下切除的肝區LST病例，大小約20*15mm，術後病理腺瘤性息肉，高級別上皮瘤變
什麼是鋸齒狀病變？
鋸齒狀息肉是指在顯微鏡下有鋸齒狀或鋸齒狀的隱窩的病變，分三種類型，包括
1.具有結構異型性的無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)
2.具有腺瘤性細胞異型性的傳統鋸齒狀腺瘤(TSA)
3.增生性息肉(HP)（無結構及細胞異型性）
增生性息肉是最常見的鋸齒狀息肉，占鋸齒狀息肉的80%，並無惡性潛能，多位於左半結腸，直徑多
1.微泡型（MVHP）
2.杯狀細胞豐富型（GCHP）
3.黏液缺乏型（MPHP）。
不同類型的HP可向SSA/P或TSA演進，研究表明，微泡型HP（MVHP）可能是SSA/P的前體；杯狀細胞豐富型HP（GCHP）與TSA之間有關聯。
TSA發病率很低，佔全部息肉的1.0-1.6%,左半結腸多見，形態上以隆起型為主伴有部分平坦的雙層隆起型病變，表面構造呈絨毯樣或珊瑚狀。確診需要組織病理學。
SSA/Ps占鋸齒狀息肉的20%，通常為無蒂或扁平病灶，多見於右結腸，多大於5-10毫米。內鏡下觀察其表面呈雲霧狀，不規則，有黏液，邊緣模糊。在內窺鏡檢查中，SSA/Ps扁平的形態導致很難被發現，經常有覆蓋的黏液，這使得它們比傳統的腺瘤更容易被忽視。而清洗粘液之後,則較難區分息肉和周圍的正常黏膜,因此若遇到較差的腸道準備,很容易被遺漏。若想提高SSA/P的檢出率,必須有高質量的腸道準備,仔細檢查黏膜並反覆沖洗、腸管的充分擴張以及緩慢的退鏡。SSA/Ps的邊界不清增加了不完全切除的風險。SSA/Ps被認為是與大腸間期癌密切相關，被認為是結直腸癌的癌前病變。
SSA/Ps的內鏡診斷標準
Hazewinkle Y 等總結了SSA/Ps的內鏡下特點，認為：邊界不清、雲霧樣表面、NBI 下隱窩內黑點、形狀不規則、pit pattern II-O 型腺管開口及正常血管密度為 SSA/Ps 內鏡下特點。
1.SSA/Ps白光內鏡及 NBI窄帶光內鏡顯示息肉邊界不清，顏色與周圍粘膜相似
2.SSA/Ps平坦，積雲樣表面，NBI窄帶光下呈紅帽症，WLE 下可見隱窩內紅點，NBI 下見隱窩內黑點
3.SSA/PsPit pattern II-O（open）示意圖，腺管開放，呈星狀延長
WASP 分類診斷SSA/P
當前的內鏡下息肉分類法是建立在窄帶成像技術（NBI）的基礎上的，沒有把無蒂鋸齒狀息肉包含在內。為此，來自荷蘭的 IJspeert 教授等多位專家成立了 WASP 工作組，提出了一項新的分類方法，發表於近期的 Gut 雜誌。專家們將現有的 NICE 分類方法和 Hazewinkel 等人提出的關於無蒂鋸齒狀息肉的診斷原則整合起來，設計出了內鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤的新分類方法——WASP 分類
NICE 分類診斷增生性息肉、腺瘤、癌
WASP 分類診斷增生性息肉、SSA/P、腺瘤
鋸齒狀病變各亞型病理診斷要點----主要依據是否存在結構或細胞異型性分類
HP鏡下隱窩結構完整,中上部可見鋸齒樣結構,基底部較窄、無擴張,無細胞異型性,細胞核位於細胞中下部;
SSA鏡下隱窩結構扭曲,可見瀰漫的鋸齒樣結構,隱窩基底部常擴張膨大形成L型或倒T型,底部可見杯狀細胞營養不良是其特徵性改變，細胞核上升至細胞的中上1/3處；
TSA鏡下可見隱窩呈複雜鋸齒狀結構，胞漿嗜酸，缺少粘液顆粒，桿狀核，核異型性明顯，假復層現象多見。
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參考文獻：
1.Rashtak S, Rego R, Sweetser SR, Sinicrope FA: Sessile Serrated Polyps and Colon Cancer Prevention. Cancer Prev Res (Phila). 2017, 10:270-278
2.Gibson JA, Odze RD: Pathology of premalignant colorectal neoplasia. Dig Endosc. 2016, 28:312-323
3.Tanaka S, Saitoh Y, Matsuda T, et al.: Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps. J Gastroenterol. 2015, 50:252-260
4.Murino A, Hassan C, Repici A: The diminutive colon polyp: biopsy, snare, leave alone? Curr Opin Gastroenterol. 2016, 32:38-43
青海濤
南方醫科大學南方醫院
消化內科 副主任醫師
2016、2017好大夫在線全國年度好大夫、胡潤平安好醫生
擅長：內鏡微創手術（ESD/EFR/STER/POEM）
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