超聲介入與衝擊波治療肱二頭肌長頭腱鞘炎的臨床研究
摘要
目的研究肌骨超聲介入下復方倍他米松注射治療與放射式衝擊波治療對肱二頭肌長頭腱鞘炎的臨床療效。
方法回顧性收集2014年12月至2016年11月山西大醫院收治的72例經核磁共振成像（MRI）檢查及查體均確診為肱二頭肌長頭腱鞘炎的患者，根據不同治療方法分為肌骨超聲介入下復方倍他米松注射治療組（超聲介入組，n=42）及衝擊波治療組（n=30），分別於治療前，治療後即刻、1 w、2 w及5 w評定患側肩的VAS評分、肩關節主動前屈關節活動度（AFROM）及肱二頭肌抗阻力試驗。
結果超聲介入組VAS評分下降、AFROM增加較衝擊波治療組明顯，差異具有統計學意義（F=84.880，F=176.080，P＜0.01）；與衝擊波治療組相比，超聲介入組的肱二頭肌抗阻力試驗治療後1 w、2 w後肱二頭肌抗阻力陽性率明顯下降，差異具有統計學意義（c2=64.286，c2=54.460，P＜0.01）。
結論肌骨超聲介入治療肱二頭肌長頭腱鞘炎可快速緩解疼痛，改善肩關節活動度。
肱二頭肌長頭腱鞘炎在臨床上是一種常見病、多發病，本病好發於40歲以上的中年人，常見病因有外傷、勞損、受涼等，主要是由於肌腱長期摩擦，形成腱鞘內的慢性炎症，肌腱組織充血、水腫、炎症細胞浸潤，病程遷延可導致腱鞘纖維化而增厚粘連，使肌腱滑動受限，重者可有肩部疼痛癥狀和肩關節活動功能受限[1]，若治療不及時，可形成繼發性肩周炎，影響日常生活。
既往臨床上常採用放射式衝擊波治療肱二頭肌長頭腱鞘炎，其療效顯著。近年來超聲下介入注射治療在運動系統疾病應用較多，其操作方法安全、可移動、動態、即時、易操控、可偵測血流、無輻射、可與健側對比，對淺表組織具有較高解析力，且價格合理[2-4]，可很大程度減輕患者軀體、精神上的創傷及經濟負擔。目前本科室已經開展了多項超聲下介入注射技術，均取得了良好的效果[5]。超聲引導下介入治療是我科治療肱二頭肌長頭腱鞘炎的重要方法，現報道如下。
資料與方法
一、一般資料
回顧性收集2014年12月至2016年11月山西大醫院康復醫學科門診收治的符合入選標準的肱二頭肌長頭腱鞘炎患者共72例，根據不同治療方法分為肌骨超聲介入下復方倍他米松注射治療組（超聲介入組，n=42）及衝擊波治療組（n=30），超聲介入組共42例患者，男性19例（佔45.2%），女性23例（佔54.8%），左側22例（佔52.4%），右側20例（佔47.6%），年齡21～78歲，平均（54±11）歲，病程15～90 d，平均（39±16）d。衝擊波治療組共30例患者，男性13例（佔43.3%），女性17例（佔56.7%），左側16例（佔53.3%），右側14例（佔46.7%），年齡25～81歲，平均（52±11）歲，病程22.5～60 d，平均（37±12）d。兩組患者的一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。
二、納入及排除標準
納入標準：（1）符合肱二頭肌長頭腱鞘炎的臨床診斷標準；（2）MRI診斷證明肱二頭肌長頭腱鞘損傷但未完全撕裂；（3）肩部超聲檢查發現肱二頭肌長頭肌腱局部掃查有低回聲或高、低混合性回聲病灶；（4）患者在近期（3個月內）未接受其他治療；（5）患者已簽署超聲介入注射治療知情同意書。
排除標準：（1）非肱二頭肌長頭腱鞘炎等其他原因所導致的肩痛；（2）注射局部有感染或有類固醇使用禁忌證、過敏史；（3）在3 w內行肩部局部注射治療的患者；（4）已懷孕、哺乳或近期有計劃生育者；（5）患者拒絕或有其他治療干預者。
本研究經醫院倫理學委員會審查同意及所有患者的知情同意。
三、儀器與方法
（一）超聲介入組
超聲介入組42例患者行超聲介入下藥物注射治療。超聲儀器採用美國索諾聲超聲診斷系統，寬頻率線陣探頭，頻率範圍為13～6 MHz。藥品採用瑞士MSD公司生產的「得寶松」（復方倍他米松注射）。
注射時選取仰卧位，囑患者充分暴露患側肩關節，取肱二頭肌長頭腱探查體位（如圖1），定位後經由專業正規培訓的醫師行超聲引導下藥物介入注射。注射過程如下：進針採取長軸進針方式，消毒進針區域，用特定穿刺針頭和5 ml空注射器進針並準確到達低回聲積液區域，回抽盡量將積液抽盡，然後將3 ml稀釋倍他米松注射液（復方倍他米松注射液0.5 ml+2%利多卡因注射液0.5 ml+注射用水2 ml）精確推進肱二頭肌長頭腱鞘（如圖2），隨後出針，按壓止血後無菌敷料覆蓋。注射部位24 h內保持乾燥，防止發生感染；24 h後即可祛除敷料。分別於治療後即刻、1 w、2 w及5 w再次評定患者的VAS評分、患側肩關節主動前屈關節活動度（AFROM）及speed抗阻試驗。
（二）衝擊波治療組
衝擊波治療組30例患者行衝擊波治療。儀器設備選用瑞士EMS氣壓彈道體外式衝擊波治療儀，治療頭選用15 mm標準治療槍頭，囑患者取仰卧位或坐位，治療劑量選取1.5～2 Ba，2 000點，1次治療7 d，5次一個療程。分別於治療後即刻、1 w、2 w及5 w再次評定患者的VAS評分、患側AFROM及speed抗阻試驗。
四、療效評價
由同一位治療師分別於治療前及治療後即刻、1 w、2 w、5 w，評定2組患者患側肩的VAS評分、肩關節AFROM及肱二頭肌抗阻力試驗（Speed試驗）。測量值取2次均值，縮小誤差。
五、統計方法
應用SPSS 13.0（IBM，美國）統計學軟體對所有數據進行統計學分析，採用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布，符合正態分布的組間年齡、病程的比較採用兩獨立樣本的t檢驗，治療前後不同時間的組間VAS評分及AFROM評分比較採用重複測量的方差分析，以[x]±s表示，組間治療前後Speed試驗的比較採用c2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。
結果
一、一般結果
72例患者的隨訪率為100%，其中69例獲得滿意隨訪。超聲介入組42例中1次注射後癥狀明顯改善者42例，抽出積液者3例；衝擊波治療組30例中經5次治療後癥狀明顯改善者27例，經5次治療後仍有3例（未納入研究）治療癥狀改善不明顯，隨後行超聲介入下局部藥物注射治療後癥狀明顯改善。
二、VAS評分、AFROM及肱二頭肌Speed試驗
經重複測量設計的方差分析，不同組別間VAS評分差異有統計學意義（F=84.880，P＜0.05），不同時間點間差別有統計學意義（F=988.980，P＜0.05），組別與時間點間存在交互作用（F=29.400，P＜0.05）。不同組別間AFROM測量差異有統計學意義（F=176.080，P＜0.05），不同時間點間差別有統計學意義（F=2045.320，P＜0.05），組別與時間點間存在交互作用（F=161.30，P＜0.05）。超聲介入組在治療後即刻、1 w、2 w及5 w的VAS評分同衝擊波治療組相比均較低，差異均具有統計學意義（F=4.423，F=7.505，F=14.563，P＜0.01），見表2。超聲介入組的AFROM在治療後即刻、1 w、2 w和5 w同衝擊波治療組相比均較高，差異均具有統計學意義（F=0.962，F=0.098，F=1.027，P＜0.01），超聲介入組在治療後1 w、2 w的肱二頭肌Spees試驗與衝擊波治療組相比，可快速轉為陰性，差異具有統計學意義（c2=64.286，c2=54.460，P＜0.01）。見表3、4、5。
兩組患者肩部VAS評分在時間變化曲線上均呈下降趨勢，超聲介入組治療後即刻VAS評分呈「跳崖式」下降，衝擊波治療組則下降趨勢較為平緩，見圖3。兩組患者患側肩的AFROM時間變化曲線上呈增加趨勢，超聲介入組治療後即刻患側AFROM呈「火箭式」上升，而衝擊波治療組則增加趨勢較為平緩，見圖4。通過圖3、4可知，超聲介入組可短時間內緩解患者疼痛、改善肩關節活動度，而且治療效果持續，不易反覆，從而達到治療效果。
討論
肱二頭肌對於維持肩關節的穩定性和功能具有重要的作用。肱二頭肌長頭肌腱是肩關節中唯一具有腱鞘組織的肌腱且其中有一段位於關節腔內，在日常生活和工作中較易發生磨損，反覆的摩擦可導致肌腱變性、纖維化、粘連，進而引起肩關節疼痛、活動受限。
MRI檢查是診斷和鑒別診斷肱二頭肌長頭腱鞘炎的常用方法，但昂貴的價格限制了其廣泛應用，而肌骨超聲不僅可用於肩部軟組織損傷的診斷，還可用於超聲介入下的治療。它可以在實時超聲的監視或引導下，完成各種穿刺活檢、造影以及抽吸、注葯治療等操作，極大的降低患者的醫療成本，快速有效緩解疼痛，改善患者癥狀使之重返工作崗位，並且可以極大的縮短病程。
臨床上常用的治療方法有：物理因子治療、針灸治療、手法治療、放射式衝擊波治療、小針刀治療、局部封閉注射治療及手術治療等。近年來新興的治療技術中放射式衝擊波[6]治療的療效較為肯定，它主要通過形成局部微損傷來促進修復，目前因其治療方便、快捷、非侵入性而受歡迎。已往臨床應用較多也較為肯定的是局部封閉治療，但傳統的局部封閉注射技術並無影像學引導，其準確度完全取決於個人的經驗、注射技巧及解剖定位，研究發現無影像引導的注射治療失誤率約為10～40%[7]。因此，在臨床中部分患者行局部封閉治療後短期內患者癥狀緩解，但之後會出現反覆發作。肌骨超聲應用起步於20世紀80年代的北美，20世紀90年代台灣康復界開始盛行，並發表了多篇相關文獻[8-9]。近年來，肌骨超聲在國內應用也開始推廣，其應用價值得到了歐海寧等[10-11]、成雪晴等[12]專家的一致認可。
本次的研究結果證實了上述研究理論：（1）超聲介入組中治療後即刻VAS評分降低、AFROM增加最為顯著，主要是因為利多卡因的局部麻醉作用與可溶性倍他米松酯的抗炎止痛作用。衝擊波治療組治療後即刻VAS評分降低、AFROM與治療前比較增加，是由於衝擊波治療可以通過促進局部血管擴張，使血液循環增加，促進肌腱恢復；同時可破壞疼痛受體的細胞膜，抑制疼痛信號的產生及傳遞，阻止疼痛刺激加重從而增強止痛效果[13]。（2）超聲介入組VAS評分在治療後1 w、2 w及5 w逐次降低，是因其微溶性的倍他米松注射液療效可維持2～3 w，隨著腱鞘內炎症的消除，患側肩關節疼痛及AFROM也隨之改善。衝擊波治療組治療後1 w、2 w及5 w的VAS評分及肩關節AFROM與治療前比較，均有所改善，主要是因為衝擊波治療可誘導筋膜炎侵襲的組織發生微創傷，從而刺激機體產生癒合反應，癒合過程引起血管生成和增加局部營養供應，因而刺激修復過程，最終緩解癥狀[13]。（3）超聲介入組肱二頭肌Speed試驗陰性率於治療後1 w、2 w明顯優於衝擊波治療組，是因為超聲介入治療可快速、有效的控制炎症，且不易反覆。衝擊波治療組的肱二頭肌抗阻力試驗在衝擊波治療達一個療程後轉陰，說明衝擊波治療周期較長。
本研究的不足之處：（1）隨訪時間較短，僅觀察患者本次治療後癥狀的改善情況，本課題組將進一步觀察患者的遠期療效，指導治療；（2）未將肱二頭肌長頭腱鞘炎患者根據病程及其嚴重程度進行進一步分組分層，本課題組將繼續搜集病例將患者分組分層後進行療效對比。
參考文獻（略）
