冠脈多支血管病變血運重建策略的選擇原則

ACC2018 美國奧蘭多現場報道

多支血管病變患者應該接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）還是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）一直是臨床討論的熱點話題， SYNTAX等系列研究也層出不窮，從只考慮冠脈解剖結構的複雜程度到綜合考慮解剖和臨床等其他因素，幫助選擇血運重建策略，使患者更好的獲益。

今天，我們來關注ACC 2018年會上關於冠脈多支血管病變血運重建策略的研究進展。

一般而言，冠脈多支血管病變血運重建策略的選擇原則如下：複雜三支血管病變更適合CABG；合併糖尿病的多支血管病變，CABG更能使患者獲益。

除上述原則外，還需要考慮以下情況。

一、 低SYNTAX評分

並不是所有的冠脈三支病變在策略選擇上都一樣。

1. SYNTAX（總體而言）

CABG和PCI死亡率和腦卒中率相當，PCI組心肌梗死和血運重建發生率更高。

2. 低SYNTAX組（

接受PCI治療的低SYNTAX評分組，臨床終點與CABG組沒有統計學差異，包括總體事件發生率和事件的每一組成成分，如下圖。

二、手術高危患者

以下情況選擇CABG策略是合理的：

1. SYNTAX>22；雙支、三支病變，同時合併糖尿病。

2. 具有以下臨床特點的外科手術高危患者選擇PCI術，可提高生存率：中-重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；既往因卒中留有肢體活動障礙或有心臟外科手術史；SYNTAX 評分預計手術死亡率≥2%；

3. 存在外科手術禁忌證的患者選擇PCI術是合理的：胸部放射性治療後；主動脈脆性增加而彈性減弱的疾病，如嚴重的主動脈鈣化。

除此之外，最新臨床研究提示，其他一些臨床因素也與臨床預後有關，如Awesome Trial提示，高齡、既往CABG治療、LVEF

三、預期生存時間較短的患者

CABG相比於PCI的優勢隨著術後隨訪時間的延長才逐漸凸顯出來，因此手術策略的選擇也需要考慮患者預期生存時間。影響預期生存時間的因素包括年齡、合併症、致命性疾病，如腫瘤、肌萎縮側索硬化（ALS）或老年痴呆。

SYNTAX 研究三年結果表明，對於死亡、卒中或心梗的複合安全終點，CABG與PCI組無差異，死亡率亦無明顯區別，但CABG組術後心肌梗死和血運重建率明顯低於PCI組，如下圖。

一項關於老老年人群的薈萃分析顯示，CABG可使近期死亡率升高，住院時間延長，長期死亡率較低，如下圖。

四、可能不適合手術的情況

CABG策略獲益同時取決於以下因素：足夠可用的導管室、制定可接受的外科手術目標、良好的外科手術技術。因此，無法滿足上述因素時應考慮PCI。

五、既往CABG史

對於既往接受CABG治療的患者，還需綜合考慮外科手術風險（SYNTAX評分、Euro 評分），與介入醫生共同討論哪種策略能進行最大程度的血運重建。

六、嚴重左室功能不全患者

2016年發表於《循環》（Circulation）雜誌的一項研究指出，嚴重左室功能不全患者，尤其是預期生存時間有限或外科手術風險較高的這部分患者，接受CABG或PCI治療的死亡率相當，如下圖。

SYNTAX II除了考慮解剖結構的複雜性之外，還需要考慮年齡，心功能，腎功能等臨床因素，綜合起來能更好的預測所選策略隨訪期的死亡率。

總之，冠脈複雜多支血管病變者通常考慮CABG，具體治療方案應由介入醫生、外科醫生及患者共同決策，需要考慮治療的主要目標是降低死亡率還是僅僅控制癥狀，進而通過對解剖特點、臨床因素、合併症、預期壽命、相關風險的綜合分析，選擇對患者獲益最大的治療方式。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 岑聰

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