誰傷了TA的肝？

診斷肝功能損傷so easy，難的是揪出背後真兇。

作者｜雲南省一院 陳徐佳

來源｜醫學界消化肝病頻道

相信在臨床上摸爬滾打的醫生大佬們，都遇到過這樣的情況：

患者拿著肝功能的化驗單，一臉著急地問：「醫生我這肝是咋啦，你一看肝功能飄紅了一片。」

我們肝病醫生遇到這樣的情況，職業反應是立即進入「名偵探模式」，從日常起居到安全措施逐一排查，勢必揪出真兇，給患者一個交待。

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今天，我帶領大家到案發現場，看看如何刨根究底，將肝損真兇繩之以法。

案件/bìnglì

張x，女，63歲，農民，10天前無明顯誘因出現腹痛，呈持續性上腹部脹痛，疼痛牽涉至背部，無放射痛，進食後加重，與活動、體位無明顯關係，伴食慾減退、厭油、反酸、噯氣及乏力，隨之出現皮膚雙眼黃染，無噁心、嘔血、牙齦、鼻腔出血等，無皮膚瘙癢、肌肉酸痛、腰痛、尿色加深、大便發白等。

至當地醫院就診，期間出現發熱，體溫最高38.4 ℃，查肝功能：ALT 198 umol/l，AST 197 umol/l，TB 244.3 umol/l，CB 149.1 umol/l，血氨正常，PTA 35%。精神、飲食欠佳，二便正常，體重下降2 kg。

查體：肝病面容，全身皮膚及鞏膜中度黃染，上腹壓痛，肝區叩痛，雙下肢稍水腫，余無陽性體征。

入院後按常見肝損傷原因進行了排查：肝炎病毒學、自免肝、TORCH譜陰性，甲功正常，淋巴細胞亞群未見異常，體液免疫IgG稍升高，C3下降，余為陰性，腫瘤標記物AFP 75.89 ng/ml （9ULN），CA125 218.00 ng/ml（3ULN），血清鐵及總鐵結合力、銅藍蛋白、尿銅正常範圍。

腹部B超：肝內外膽管未見結石及擴張。

腹部MRI+MRCP：肝實質瀰漫信號不均，未見確切腫塊影，考慮肝損傷；膽道系統未見梗阻及結石，少量腹水，肝左靜脈、肝中及肝右靜脈纖細。

胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。

肺CT陰性。

至此，基本排除了病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、代謝性肝病及肝臟血管性疾病、非噬肝病毒肝損傷。

但病例也就此陷入了僵局——經歷了幾天的藥物保肝治療，複查肝功能各項指標紋絲不動。患者著急，家屬上火，醫患之間信任受到挑戰，家屬表示再找不到病因就自動出院。

難道是「急性病毒性肝炎」？但患者病毒學全陰，免疫功能檢查正常，既往無不潔飲食、拔牙、紋身、輸血等危險接觸因素。

難道是「急性脂肪性肝炎」？但患者無妊娠或者過量飲酒、免疫低下等因素。

難道是「代謝性肝損」？但患者甲功正常，血清鐵及總鐵結合力正常，銅藍蛋白、尿銅無異常，且無系統性可導致肝損的因素，代謝性肝損也不支持。

難道是「自免肝和非噬肝病毒感染」？但是球蛋白、免疫球蛋白不高、自免肝譜陰性，免疫功能正常，非噬肝病毒學陰性。

嫌犯到底是誰？在如此短的時間內誘發如此嚴重的肝衰竭。

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還有什麼漏掉的線索？該例患者急性起病，快速進展為亞急性肝衰竭，經藥物保肝效果不佳，具有肝穿刺指征——毫無疑問肝穿刺是我們查到病因最有價值的方式，但患者及家屬拒絕行肝穿刺！

眼看患者肝功能全然沒有好轉甚至有加重趨勢，卻沒有頭緒，實在心急如焚。既然無法肝穿，那就翻開病例，從頭到尾再梳理一遍——再次詳細查體、詢問病史、翻看報告，不放過任何蛛絲馬跡。

突發發現了「影像學肝靜脈系統纖細」這一關鍵信息，再次詢問患者是否服用過三七、何首烏、烏頭鹼等中藥，這時患者才說出半年來為了烏髮飲食中加用何首烏，每周不少於2次，具體量不詳。但患者病史中並未提供使用藥物這一關鍵信息，原因在於何首烏既是葯也是食材，患者常常在食物中加入何首烏，並未覺得有不妥。

到此，總算抓到嫌犯——何首烏。

嫌犯：何首烏

循著這一關鍵信息，使用RUCAM量表評分——患者RUCAM評分7分。

病因終於確定：藥物性肝損傷，混合型，急性，RUCAM評分7分（很可能），嚴重程度4級，MELD評分22分。

患者經人工肝聯合藥物保肝治療，肝功能迅速下降（如下圖所示），後期隨訪肝功能趨於正常。

圖一

圖二

小結

尋找肝功能異常的原因就像尋找案件真兇一樣，剝絲抽繭窺見本質。

先從多見的「慣犯」逐一篩選：病毒性肝炎、脂肪肝（ALD/NAFLD）、藥物肝，到少見的血管性疾病、自免肝、代謝性肝損傷、非噬肝病毒、多系統性肝損傷等。

然後搜集案發證據：受損的肝臟就是會說話的證據，而肝穿刺就像是「屍體解剖」，能讓「沉默的受害者」即肝臟開口說話指認真兇。但由於其有創性導致病人接受度低。不過我們也有對策，既然家屬及患者無法承受「血淋淋」的搜查方式，那我們還可以通過現有證據去推理（各種蛛絲馬跡包括病史、查體、化驗及影像學表現等）。通過排除舉證法，確定最有可能的嫌疑犯。

實在毫無頭緒時也不妨給嫌疑犯甜頭，假意放鬆警惕誘導其再次犯案（施加可能肝損的原因誘發肝損），並將嫌犯抓個正著。

有時也會出現一些無頭案，可能到最後也未能找到犯案者，那隻能保證肝功能不進一步惡化，盡最大努力保證患者生活質量。

肝損原因複雜多變，常常合併多種因素、多種疾病，需要我們肝病醫生像福爾摩斯探案一樣，才能接近真相，今天的你破案了嗎？

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