真武湯條文解析及臨證運用

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中醫書友會第1634期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：這篇文章是一位老師和他的學生們學習真武湯、應用真武湯的成果總結。余老師酷愛傷寒，他講解的2條真武湯的條文也非常精彩，確有令人醍醐灌頂之感。書友們讀完不妨分享一下您對真武湯的理解和應用。（編輯/王超）

真武湯條文解析及臨證運用

作者/余秋平 整理/顧然、張鵬、盧宗孝、陳智全

真武湯是仲景溫陽鎮水第一方，也是臨床中較為常用的經方。余秋平教授臨證善用此方，常以此方加減化裁，治癒不少棘手之證。近日余師在繁忙的診務之餘，與我們重新講解了真武湯。聽後大家頓覺醍醐灌頂，均有很大收穫。我輩不敢私藏，稍作整理，與大家共享。

一、真武湯條文解析

1.第82條

太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）

太陽少陰的關係

「太陽病發汗……真武湯主之」，太陽病發汗為什麼可以出現少陰病的表現呢？因為太陽與少陰互為表裡，太陽的背面是少陰。保護人體免受外邪侵襲的是衛陽之氣，而衛氣則出於下焦，衛陽之氣來源於下焦的腎陽之氣、命門之火，命門之火經肝的疏泄功能，並滋助於中焦脾胃之氣，而上輸於上焦，再通過上焦肺的宣發之力，敷佈於皮毛。所以，太陽病發汗太過之後容易傷陽氣，輕則傷衛陽之氣，重則傷少陰之陽氣，尤其是少陰陽氣弱的病人。

陽浮機制分析

「汗出不解，其人仍發熱」，太陽病發汗之後，病仍然沒有好，發熱仍在。這個「發熱」，已經不是單純的表閉陽郁之熱，而更多是陽浮所致的發熱。所以真武湯能治療長期慢性的低燒病人。陽浮不一定就表現為發熱，面紅、前額紅、舌紅、失眠、煩躁焦慮、口乾苦、脈浮滑等都可以是陽浮的表現。

82條導致陽浮有兩個方面的因素：一方面素體腎陽虛，因發汗再傷少陰之陽氣導致陽浮；另一方面患者同時有肝陰血不足的體質，且發汗傷陽氣的同時亦傷陰液，陰傷而肝失於濡養，陰不斂陽，陰虛陽浮。兩者共同導致虛風內動，風陽夾水飲上沖，遂發為真武湯證。

水飲辨證要點

「心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地。」這些表現，一方面說明有水飲；另一方面，都是風動之象，《內經》云：「諸風掉眩，皆屬於肝。」患者素體可能有陰血不足，過汗、誤汗傷陰液，津液營血是互生互供，津液傷了之後，會導致肝的陰血不足，陰虛陽浮，浮陽化風，虛風內動，夾水飲四處流竄。

「心下悸」，就是心下有悸動感，「心悸」的病機可以是心陰血虛、心陽氣虛，也可以是水飲上犯，但「心下悸動」，指向很明顯，多數情況就是水飲上沖。還有身體其它部位，例如腹部臍周悸動是水飲上沖；心衰患者頸靜脈搏動征也是水飲上沖，平卧時耳朵內聞及的血管搏動之聲亦為水飲上沖——這些「悸動感」都是水飲上沖的表現。

「頭眩」，輕則頭昏，重則天旋地轉，甚至出現噁心、嘔吐。這個表現和吳茱萸湯證很類似，所以有些時候容易造成誤診，但吳茱萸湯證多數左關脈偏弦而遲緩或細弱無力，而真武湯證因為存在陽浮的病機，故脈多見滑動之象，可以以此為辨。

「身瞤動」，肌肉出現跳動的感覺，這是肝風鼓動水飲流竄到四肢肌肉所致。

「振振欲擗地」，頭昏，站不穩，嚴重到要倒地的情形，這亦是肝風夾水飲上沖的表現。

臨床常見水飲表現

水飲上沖還可以出現胸悶、氣短，淚點低，迎風流淚，眼內飛蚊症等表現，這些是不典型的表現，就需要靠大夫的悟性，仲景只講典型表現。

另外辨識水飲的一個很重要的表現，就是各種酸的表現：例如鼻子發酸，眼睛發酸，肌肉發酸，關節發酸等，酸就表示有寒濕水飲。

2.第316條

少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）

六經皆有表證

「少陰病」，多半是有外感風寒史，既然提到少陰病，一定具有少陰病的共同特點：陽氣虛衰、精神萎靡不振、脈沉細。這裡的少陰病是指有少陰病體質的人傷寒了。六經皆有傷寒，六經皆有中風，所以感冒的病人不一定就是在太陽，感冒可能一起病就是少陰病的表現，也可以是厥陰病的表現。少陰病體質的人受了風寒之後，體質比較好的，能發起來燒的，麻黃附子細辛湯，體質差點的麻黃附子甘草湯，再往後就是桂枝加附子湯、桂枝附子湯、白朮附子湯、真武湯、白通湯，甚至四逆湯。

「二三日不已」，起病兩三天沒好，還有打噴嚏、流清鼻涕，精神萎靡不振，不想吃東西的癥狀。「至四五日」，到四五天就出現新情況。

「腹痛」、「四肢疼痛」，既可是脾腎陽氣虛，溫煦不利所致，亦可為肝陰血不足所致，很難截然說是哪一者導致。

「小便不利，四肢沉重疼痛」，這個四肢「疼痛」，多是酸痛感，且伴有沉重感，加小便不利，都是水飲停留的表現。仲景沒說水腫，因為水腫是典型癥狀，很多疾病並沒有出現水腫，只是身體沉重而發酸。沉重而發酸說明濕重，所以用「沉重」來描述更準確一些。若再發展就會出現水腫。

兼談小便不利與厥陰、少陽、三焦的關係

小便不利的病人從內來說多有厥陰的問題，從外來說多有少陽的問題，三焦是決瀆之官，是水液運行輸布的通道，而三焦的通路順暢主要靠厥陰少陽系統調節，當厥陰氣鬱或者少陽陽郁之時，三焦氣化功能失常，就會引起水氣不利，從而影響小便的通利。

「自下利」，可以是大便溏，也可以是有輕微的腹瀉，加上「四肢沉重」，這是脾運不及，產生水濕的表現。這個「下利」和四逆湯證之「下利清谷、手足厥冷」還有不同，下利伴有手足厥冷是脾腎陽氣虛衰，寒濕下注，脾陽下陷的表現，要用附子配乾薑、甘草，而這個下利並不伴有手足厥冷，說明這個下利並不是脾腎陽虛不能固攝、溫中的情況，而是脾腎陽氣虛，氣化不利，水飲內盛所致。

仲景怕搞不清楚，進一步說「此為有水氣」。水氣彌散在體內，不集中在身體的某一個部位，走到四肢是肢重，在腹腔腸道裡面是下利，到身體是沉重，再多了就是浮腫。

或然證

因為一方面有水飲，一方面還有虛風內動，所以水飲會到處流竄。「其人或咳」，有的病人表現為咳喘，這是呼吸系統疾病，水飲上逆到肺就會咳喘；有的病人表現為「小便利」，說明三焦氣化功能尚可，水飲不重；有的病人表現為「下利」，水飲內注腸道就下利；有的病人表現為「嘔吐」，水飲上溢到胃就嘔吐胃內容物甚至清稀水液。

所以，真武湯能治水飲不化，臨床表現變動不居，可以表現為呼吸系統疾病，亦可表現為胃腸道疾病，還可以表現為泌尿系統疾病、腎臟疾病以及心臟疾病。

二、真武湯病機

真武湯三陰證同時並見。一方面有少陰病腎陽虛的表現：但欲寐，精神萎靡不振，面色晦暗，怕冷，右尺脈沉細弱，小便不利等；一方面有太陰病脾陽不足，水濕內盛的表現：腹痛、四肢沉重疼痛、大便稀溏等；另一方面還有厥陰肝陰血虧虛的表現：腹痛拘急，四肢疼痛，或者腿抽筋等。

少陰陽氣不足，火不暖土就會產生水飲；肝陰血不足就容易陽浮而虛風內動，虛風內動克伐脾土亦會產生水濕；少陰陽虛明顯水濕就下流；厥陰肝陰血不足，肝風內動明顯，水濕就瀰漫四肢，上達清竅，流竄於全身各處；同時外感的誘因，隱匿性肺氣鬱閉，肺失宣，「肺為水之上源、通調水道」，肺氣失宣亦是導致水飲產生的一個重要因素！

綜上所述，真武湯證的病機為：傷寒肺氣鬱閉，足太陰少陰陽虛，水飲內盛，足厥陰肝陰血不足，浮陽化風夾水飲流竄。

三、真武湯方葯分析及加減

真武湯裡面三陰的葯都有，附子溫少陰陽氣是治少陰的；白芍是治厥陰的，肝陰血不足有虛風內動，虛風夾水飲流竄身體各個部位，白芍養肝平肝，斂降風火，可以防止肝風夾水飲流竄，如果厥陰血分瘀阻，還加活血化瘀通絡脈的藥物。

生薑、茯苓、白朮是治太陰的，太陰一方面因為肝陰血不足而受肝木克伐，另一方面腎陽不足，火不暖土，導致脾陽不足，脾運不及導致水飲不斷產生，所以用白朮健脾，白朮一方面補脾氣，另一方面能夠升清氣、能夠散精，但因為陰血虧虛，水飲上沖，白朮往上升，不宜用太多，所以原方只用二兩。

脾虛產生了水飲，再用茯苓利水濕、水飲，如果久病脾氣虛了，還要加人蔘黃芪這類補氣的葯在裡面；生薑有四個作用：第一個是溫胃散寒，能夠消胃中痰飲；第二個附子配生薑可以扶正解表、溫經發汗，和麻黃配附子，桂枝配附子是一個道理；第三個生薑能開宣肺氣開宣上焦，上焦得開津液得下，有提壺揭蓋的作用；第四個生薑能夠開郁，能夠開通厥陰的氣機郁滯，疏通肝鬱不一定要用柴胡。

這裡面有些關鍵點需要抓住，外寒導致肺失宣、上焦失宣，中焦脾運不及，下焦陽氣不振，肝陰血不足，這些點出了問題都會影響三焦的調暢，所以要根據所見病證的特點、病機的主攻方向的不同來處理，要適當的加減運用。

加減法

水飲上沖，咳嗽的病人，加細辛、五味子、乾薑。細辛能溫肺化飲，也能開郁，乾薑能扶助肺的陽氣，五味子能夠補下，亦有防止開散太過的作用；小便利，水飲不是太重，再用茯苓利水會截傷肝陰，所以去茯苓；下利比較明顯的病人脾陽不足，所以暫時去掉寒涼的白芍，加上溫脾的乾薑，但如果有肝陰虛不足的表現，一般是不去的；嘔去附子，這個也不太合適，可以生薑加量。

兼談附子與白芍的配伍劑量問題

「陽主開，陰主合」，如果只是腎陽虛，沒有肝陰不足或是腎陰虛的因素，一般不會出現小便不利，一般表現為小便頻、小便失禁的情況多一些。如果有陰陽兩虛，以陽虛為主，多半具有小便不利，同時有小便無力的情況，這是附子配芍藥的關鍵。根據具體情況的不同，附子和芍藥的配伍比例要靈活掌握。

一般而言，臨床上真武湯證有兩種情況：一種是脾腎陽氣虛的病人，容易出現水飲往下走的情況；小便不利，腳腫、踝部水腫，下肢沉重乏力，甚至大便溏等，這種情況附子量要多一些；另一種是以肝陰血不足為主，容易陽亢、陽浮、氣火上沖，肝風夾水飲上沖的情況：胸悶心慌，頭昏脹沉重、發緊，面紅，常有高血壓，另外關節酸痛，頸肩酸痛不舒，這種情況白芍量要多一些。所以要根據患者的癥狀，是往上的情況多一些，還是往下的情況多一些，來決定附子白芍的用量。

兼談真武湯治療擴張型心肌病

擴張性心肌病怎麼發病呢？病毒感染導致了心肌炎症，長期的心肌炎症不好，心肌由原來的大小擴大、變薄，心肌損傷從而出現心衰的表現。心肌為什麼會變薄？從中醫的角度來看，心主血脈，肝主藏血，所以心肌變薄與厥陰血不足有密切關係；另外從心肌慢慢擴大的這個情況來看，還有心氣、心陽不足的因素在裡面。

我臨床治療擴張性心肌病的病人，用的最多的方就是真武湯，但會根據不同的情況加減。有的時候合用苓桂術甘湯；痰濁重的，合用蘇子降氣湯；有絡脈瘀阻常加活血化瘀葯。

特彆強調一點，也是大家比較疏忽的一點：一個心衰，不管是肺心病的心衰，還是擴張性心肌病的心衰，還是風濕性心臟病的心衰，除了有心腎陽氣虛的特點，有瘀的情況（肺動脈高壓的病人，慢阻肺的病人，有肺循環壓力高的情況），有氣陰兩虛的體質，但很多情況下誘發心衰的原因都是外寒，那麼外寒誘發心衰就有肺失宣的因素，所以在治療當中要考慮到肺失宣的因素，這也是真武湯證中使用生薑的絕妙之處！

四、病例舉例：

案1：肺癌晚期、全身臟器衰竭

張某，男，82歲。北京航天中心醫院呼吸科住院RICU。

患者老年男性，入院後診斷肺部感染、肺惡性腫瘤晚期、胸腔積液、心功能不全、腎功能衰竭，現低熱、喘憋明顯，給予氣管插管機械通氣治療。其子誠邀余師會診，言其父既往有10年痴呆卧床、肺癌晚期、腦梗塞後遺症（不能言語）病史。

2015年7月7日初診。

患者處昏迷狀態，大便數日未解，尿量每日100ml，血鉀7，舌苔黃厚膩、舌下瘀，右脈滑數而弱、尺沉帶細弦，左脈浮小滑帶弦，尺細弦沉數弱澀。

擬方：

黑附子100g，白芍20g，茯苓30g，生白朮15g，生薑15g，党參30g，麥冬10g，五味子15g，炙麻黃6g，生石膏30g，杏仁10g，炙甘草3g，魚腥草30g。4付。

按：會診之際，余師曰：ICU的危重病人，但得憑脈診與望診，尤其是脈診要精究。其子取方，問其父脈象如何，可有生機？余師告其曰：陽氣大虛，甚為不佳，不包療效，先服四劑，以觀後效，並囑購同仁堂的生曬參一支（每日量）喂服。

其老伴言家中有人贈西洋參可否服用，余師言可暫用，但以人蔘為宜。上方、並喂西洋參30g後，7月7日晚服藥低熱退卻，7月8日小便轉多（600-700ml/日），7月9日尿量達1700ml（當日），其子再次力邀余師會診。

2015年7月10日複診。

右脈稍浮滑弱、尺沉弦稍帶數、力度稍可，左手弦浮，左脈細稍滑、尺帶弦滑。腹部按之實，趺陽脈沉滑弱，下肢肌膚甲錯。

擬方：守上方加酒大黃3g、桃仁6g、土鱉蟲3g、當歸10g。7劑。

另：每天加喂同仁堂生曬參30g（每日）

按：

余師告知其子曰：現在尺脈有根，暫無危象，大有轉機，包其無礙。並語於我曰：初診脈象搖搖無根，萬不可加大黃，此次腹部按之實，下肢肌膚甲錯乃干血著臍下，可以合小劑量的「下瘀血湯 」。

複診後患者每日尿量維持在1700～1800mL，血鉀正常，血象正常。 病人現在已經能睜眼，配合伸舌頭了，呼吸機已撤除，氣管插管已經拔了，主治大夫稱神，家屬也說已經很久沒有反應了。

余師病機分析要點：寸脈浮有外邪，脈滑有熱，血象中性粒細胞升高，檢查有肺部感染，提示肺臟鬱熱不解，所以用麻杏甘石湯；寸脈特別虛弱，提示心肺元氣大虛，所以體溫不很高，白細胞不高，抗生素無效；兩尺脈弦沉，提示腎陽不振，所以無尿肌酐升高，血鉀高，體內積液，水毒無力外排。故此用麻杏甘石湯加真武湯，人蔘和附子量必須大，尺脈也特虛弱，所以附子也大量。至於真菌感染，完全是陽氣太虛，濕飲內生所致，振奮陽氣為主即可，適當宣展氣化。

案2：肺部感染、骨質疏鬆致腰痛腰椎骨折、高血壓

於某，女。83歲。2018年1月6日初診。北京炎黃中醫醫院。

病史：患者於2017年11月的一天在家端水盆時兩次閃腰伴有咯吱響，腰痛，上醫院拍片沒問題。補鈣、止痛片、甲鈷胺處理。2017年12月份坐立不安、腰痛難受，再次上醫院拍片，示：腰椎壓縮性骨折。行腰椎椎管填充手術（微創），回家後右胯疼、腿腳腫，動靜脈B超正常、肝腎功能正常，血小板低、白細胞低、血色素低、（貧血）單核高。

刻下：近兩天咳嗽、咽癢，喘憋，咳吐黃綠黏痰，曾自行使用多種止咳藥。無噴嚏無鼻涕，動則氣喘，說話氣短，納差，人乏力，怕冷。白天小便不利，夜尿5-6次。曾有大便便秘，3天用1次開塞露，近日大便可、成形。睡覺右卧則咳嗽氣喘、右胯痛，只能左側卧，心煩。

脈診：左脈弦滑芤小；右脈寸沉弱，關弦滑較有力，尺沉弦滑。

望診：面蒼白少華。頭頂發稀，發白。眼瞼浮腫，雙下肢雙腳腫厲害，壓之凹陷不起。牙齒脫落。下肢稍有肌膚甲錯。

舌診：舌淡紅，苔淡黃厚膩，舌下瘀重。

腹診：心下輕壓痛（無反酸燒心），腹叩鼓音（腹脹，矢氣多），右脅叩痛。

囑：雲南白藥一天0.5-1克。

擬方：真武湯合半夏厚朴湯加味。

炮附片20g，白芍10g，白朮6g，茯苓15g，生薑15g，姜半夏15g，厚朴9g，蘇葉6g，當歸30g，川芎6g，水蛭粉2g。7付顆粒劑，溫水沖服，日2服。

分析：白天小便不利、夜尿多，臉、眼、下肢腫，壓之凹陷不起，此水氣致病，為陽氣虛所致水飲不化。腰痛、動則氣喘、骨質疏鬆，這是腎虛不固，腎不納氣所致。可以考慮真武湯或腎氣丸，但現水飲多，舌苔厚、納差，先予真武湯。咳嗽、短氣、喘促，納差不欲食、腹脹、舌苔厚，心煩焦慮，這是肝鬱而致痰氣交阻，應予半夏厚朴湯。舌下瘀，外傷疼痛，只能左側卧、右卧咳、胯痛，血瘀致病，故予活血通絡之品。

1月10日複診。

患者服上方腰痛有好轉，仍咳喘，咳吐黃綠黏痰。左脈弦小滑芤；右脈寸沉弱，關弦滑較有力，尺沉弦滑。

上診所用半夏厚朴湯宣肺清熱力量不足，故肺氣鬱閉未解，故與真武湯合麻杏甘石湯加味，以增宣肺之力。

麻黃6g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏50g，炮附片15g，白芍10g，生薑10g，生白朮6g，茯苓10g，人蔘10g，當歸30g。5付顆粒劑，溫水沖服，日2服。

服藥後，患者精神增加，水腫進一步消退，咳喘明顯緩解，唯咽喉尚不利，偶咳白痰，納差，腰痛尚作。余師擬小柴胡合下瘀血湯加參、附、石膏、蘇葉等，以善後。

案3：冠心病、心梗（？）、高血壓、高血脂、肝腫大

姜某，男，44歲。2018年1月8日初診。北京炎黃中醫醫院門診。

刻下：患者夜間11-1點左右左胸刺痛明顯，頭暈，頭痛如針扎樣，心慌氣短，胸悶胸堵，腹脹，腿軟無力，呼吸急促，坐位喘息，大便成形，日飲近3L茶水，夜尿頻多，小便無力。

脈診：左脈沉細澀弱；右脈弦芤。

望診：舌紫紅，胖大，苔黃潤厚膩，形體偏胖。

腹診：右脅叩痛。

分析：

患者右脈弦芤，長期因飲茶水且體型肥胖，責太陰少陰陽氣不足，水飲內生；左脈沉細澀弱，血虛血瘀。少陰陽氣不足則夜尿頻多、小便無力、腿軟無力；太陰陽氣不足故腹脹。陰血不足而瘀，加之胸陽不足，故夜間左胸刺痛明顯、舌紫紅、頸動脈斑塊；血虛不能濡養故頭痛如針扎，血虛陽浮陽郁故右脅叩痛，舌苔黃。太少陽氣不足則水飲不化，血虛陽浮攜帶水飲上沖則頭暈、呼吸急促、心慌氣短、坐位喘息、舌胖大而苔厚膩潤。

患者太、少兩陰陽氣不足，厥陰陰血虧虛，故致水飲上沖，血分瘀滯。治當振奮太陰少陰陽氣，使水飲不生，利水培土除宿水，養血斂肝，同時化瘀使氣血通利。

擬方：真武湯、苓桂術甘湯、茯苓杏仁甘草湯、佛手散合方。

炮附片30g，白芍10g，生白朮6g，茯苓15g，生薑10g，杏仁10g，炙甘草6g，桂枝10g，當歸30g，川芎10g，燙水蛭2g。7付顆粒劑，溫水沖服，日2服。

1月13日複診。

服前方一次即覺心慌心悸好轉，服完三副明顯改善，左胸刺痛消失，頭痛頭暈消失，腹脹心悸消失，腿軟消失，仍有輕度胸悶氣短，呼吸困難感，活動自如，血壓正常（西藥在服），白天小便正常，夜尿一次仍無力，時腰痛，眠差，難寐，怕熱，易煩躁汗出，面色不浮紅。

脈診：左脈弦澀小弱，右脈弦緩而芤。

望診：體胖，腹大肥胖，舌質淡紅苔淡黃厚膩略潤。

腹診：無明顯壓痛，右脅叩痛。

證屬：心腎陽虛，痰飲凌心，心肺瘀血。

擬方：真武湯，茯苓杏仁甘草湯，桂枝茯苓丸，下瘀血湯合方。

炮附片30g，生薑10g，炒白朮6g，茯苓12g，炒白芍10g，杏仁10g，炙甘草6g，人蔘10g，酒大黃3g，桂枝10g，桃仁10g，丹皮10g，生龍牡各20g，土元6g，水蛭粉3g，當歸20g，川芎10g。7-14付顆粒劑，溫水沖服，日2服。

先服上方，各癥狀平穩後可常服金匱腎氣丸，每次8粒，每日2到3次。

案4：糖尿病、黃疸

王某，女，68歲。2018年1月5日初診。北京炎黃中醫醫院門診。

患者肝內高回聲結節（2.4 x 2.5cm），提示肝血管瘤，膽紅素高。目前血糖空腹8mmol/L，餐後10mmol/L，胰島素早10ul，晚10ul。

病史：2017年冬至曾生大氣，胸悶痛、氣短，生氣第2天發燒，燒前寒顫，服布洛芬汗出好轉，第3天兩側頭痛，陣發性跳痛，晚上明顯。近期曾感冒一周，發燒39℃，後服安宮牛黃丸燒退。

刻下：口乾苦，唇乾咽干不欲飲，晚上明顯。咽有白稀痰。納差，時噁心欲嘔，反酸燒心，食魚肉易返膽汁。精神不振。惡熱，脾氣急躁、生氣則心慌胸悶氣短，頭脹如蓋，時頭兩側痛。眼睛乾澀、視物模糊，左眼重，曾有飛蚊，左肩胛不適。小便較無力，量可，色黃如濃茶。大便溏軟，日1次，暢快，不臭不粘不噴。

脈診：左脈弦滑有力芤偏數，寸小滑軟滑，尺沉弦小較有力；右脈關浮弦滑較有力，尺沉弦弱小滑。

望診：面蒼白少華，眼稍腫，鞏膜黃染，指甲豎紋。舌淡紅，邊齒印，苔薄膩，下瘀。

腹診：右脅膽囊手術疤痕明顯，觸之痛，心下壓痛，叩鼓音，右脅叩痛，腰喜叩，雙下肢稍腫。

分析：

怕熱、脾氣急躁、生氣則心慌胸悶氣短，頭脹，時頭兩側痛。叩鼓音，右脅叩痛，咽有白稀痰，左脈弦滑有力芤偏數為肝鬱痰氣上逆。

口乾口苦，唇乾咽干不欲飲。納差，時噁心欲嘔，反酸燒心，食魚肉易返膽汁，右脈關浮弦滑較有力，是肝木犯胃的左金丸證。

眼睛乾澀，視物模糊，指甲豎紋，左肩胛不適，為肝陰血不足。

面蒼白少華，眼腫，頭脹如蓋，眼曾有飛蚊，小便較無力，量可，色黃如濃茶。大便溏軟，腰喜叩，雙下肢稍腫，右尺沉弦弱小滑。是少陰陽氣虛，水飲上沖所致。

擬方：真武湯合半夏厚朴湯加味。

炮附片15g，白朮6g，白芍10g，生薑10g，茯苓10g，川芎10g，當歸20g，姜半夏15g，厚朴9g，蘇葉6g，吳茱萸1g，黃連3g。7付顆粒劑，溫水沖服，日2服。

醫囑：停服各類保健品（維生素、葉酸、魚油、酵素、五味子）

1月15日複診。

服上方後，大便已成形，食慾可，乏力好轉，反酸燒心好轉，未見眼飛蚊，小便色如濃茶今早好轉，口乾口苦稍有減輕，仍時有頭痛（血壓高時），3-8點血壓高（最高180mmHg），頭右側陣發性跳痛。眼乾澀。

脈診：左脈弦滑有力，尺輕取弦滑有力，沉取弦小，似有澀象；右脈關弦滑有力，尺沉弦滑有力。

望診：面黃，舌淡紅，苔薄白，偏乾燥，舌下瘀。

腹診：腹肥胖鬆軟，右脅叩之稍有不舒。

擬方：真武湯合半夏厚朴湯加味。

附片10g，生薑10g，茯苓10g，杭芍10g，白朮6g，蘇葉6g，姜半夏10g，厚朴10g，吳茱萸1g，黃連3g，党參10g，當歸20g，酒大黃6g，土元6g，桃仁10g，生水蛭粉2g，鬱金10g。7付顆粒劑，溫水沖服，日2服。

一周後，患者微信反饋，頭痛明顯緩解，血壓下降，血糖稍有下降，因路途遙遠，複診不便，故抄方一周。

案5：腦出血、高血壓

劉某，女，49歲。2018年1月8日初診。於北京炎黃中醫醫院門診。

10餘年前曾患美尼爾氏綜合征，頭暈，噁心嘔吐。高血壓史5年，現150/90mmHg。2017年5月突發腦出血（左側基底結），發作時吐詞不清，但意識清醒。現下肢浮腫，右嘴角流涎，口眼歪斜，右腳踝易扭傷，行走不穩易右傾，右足內翻。

平素左側頭痛，眼眶不適，耳鳴，怕冷也怕熱。白天嗜睡，夜間失眠多夢。時有心慌，脾氣急，喜哭。納可，口乾不喜飲。勞累後腰酸痛。小便無力，尿急，夜尿4次。大便成形。

脈診：左脈沉細澀弱；右脈沉細弦弱。

望診：舌淡紅，苔薄白潤，舌下稍瘀。面黃，眼瞼浮腫，下肢靜脈曲張。

腹診：臍上壓痛，小腹壓痛，右脅叩痛，腹部拘急。

分析：

患者曾患美尼爾氏綜合征，常有頭暈、噁心嘔吐，下肢浮腫，小便不利，心悸，行走不穩，耳鳴等，結合右脈沉細弦弱，此陽虛水飲上泛所致，故應以真武湯打底治療。另左脈沉細澀弱，表現為腦出血，舌下瘀，血分也有瘀堵。先予佛手散加水蛭，以養血活血。

擬方：真武湯加味。

炮附片15g，白朮6g，茯苓10g，杭芍10g，生薑10g，當歸10g，川芎6g，水蛭3g。7劑顆粒劑，溫水沖服，日2服。

另加服「二十味沉香丸」，每次6粒，日3次。

2018年1月16日複診。

服上方，患者血壓已正常（110/70mmHg），睡覺心慌心跳已無，現心平靜，睡眠多夢好轉，白天不嗜睡。唇麻好轉，說話利索點。眼眶不適已無，喜哭無，不流涎。腳不腫，肌膚甲錯。

刻下：右眼皮下垂，右側大腿僵硬、走路不穩，腳外翻，右手僵硬好轉（原持脈時不能翻動，現可以）。小便無力，夜尿4次。本次感冒3天，咽痛、噴嚏、鼻塞。

脈診：左脈沉細澀弱 右脈沉細弦弱

舌診：舌正，苔薄膩，舌下瘀

腹診：心下壓痛，右脅觸痛，臍周壓痛，右脅叩不適。

擬方：真武湯、小陷胸、四逆散、下瘀血湯合方。

炮附片15g，白朮6g，茯苓10g，生薑10g，杭芍6g，黃連3g，姜半夏15g，全瓜蔞30g，柴胡6g，枳實6g，炙甘草6g，桃仁10g，酒大黃6g，土元10g，水蛭6g。14付。

二十味沉香丸，每次8粒，日3次。

案6：青光眼，糖尿病，前列腺炎

楊某，男，55歲。2017年11月25日初診。於北京炎黃中醫醫院門診。

病史：患者有脂肪肝、膽囊炎病史，2014年底體檢心功能損傷，當日焦慮緊張失眠。翌日遂患急性青光眼，眼壓高達43。經手術及激光治療，眼壓仍高達30以上，後一直點眼藥控制，維持在18-25左右。長期服二十餘種清肝利膽中成藥、治肝膽西藥，及多種保健品。後常有心慌失眠，胃部不適，腰膝酸軟。唇、舌歪斜、顫抖，手、腿顫抖，振振欲擗地（不排除帕金森）。面紅、唇暗，眼有紅絲。腹大，納旺易飢，口乾，腳心熱。晨起小便不利，色黃，氣味重。大便粘臭，噴，不成形。

刻下：右眼有光感，但視物不清，基本靠左眼，眼癢流淚，不幹。空腹血糖穩定5-6mmol/L。近一月難入睡，3-4點後方可入睡，睡後夢多（普通夢），疲倦乏力。胃怕涼，食涼即痛，時反酸打嗝，原有燒心。每日咳痰2-3次，粘痰，量少易咳出，似有鹹味。小便不利，不黃，味不大，偶有泡沫，喜飲茶，小便卻量不多，夜尿不多。納旺，大便可。走路不穩，右偏，手顫，舌顫。牙齒脫落多。

脈診：左脈細弦緩弱，尺沉弱；右脈沉細緩軟弱，尺沉弱，關帶弦緩弱，滑不顯。

望診：面色浮紅偏黃暗，唇暗。舌淡紅，胖大，邊裂紋多，苔根部黃膩，下瘀不重。指甲豎紋多。

腹診：腹胖鬆軟，無壓痛，右脅叩之不舒。

分析：

患者右尺脈沉弱，腹胖鬆軟，走路不穩，舌顫，陰證面色，為陽虛水飲所致，以真武湯打底。左脈細弦緩弱，青光眼，舌腫大裂紋，提示肝寒水飲，應有吳茱萸湯證。肝血不足，加當歸養肝，入睡困難，面浮紅，陽浮明顯，加龍牡潛鎮。

擬方：真武湯合吳茱萸湯加味。

炮附子15g，白朮6g，茯苓10g，白芍10g，生薑18g，吳茱萸15g，大棗30g，党參10g，當歸20g，生龍牡各30g。

7付顆粒劑，每日兩次，溫水沖服。

囑其停飲茶，停服各種西藥及保健品，中藥不效時方可用西藥。

12月22日複診。

服上方後，諸症減輕，眼壓、血糖均下降，睡覺明顯改善，胃中不適明顯緩解，大便順暢。但服兩周後手顫舌顫加重，考慮上方偏於溫燥，有傷肝陰血之虞。

刻下：血糖餐後偏高，手抖，舌顫，腰酸腿軟明顯，時而入睡難，夢多，大便稍干，暢快，不粘，兩日一次，小便無力，夜尿一次，不黃，白天口乾欲飲，不多飲喜熱飲，精神可；

脈診：左脈關細弦緩弱，寸細弱，尺沉細弦弱；右脈尺沉細弱軟，關弦細緩軟弱，寸弱。

望診：指甲豎紋多，唇暗，眼稍浮腫，眼紅。舌胖大有齒印，舌顫明顯，苔薄白裂紋，舌下稍瘀，下肢輕度肌膚甲錯如魚鱗。

腹診：無明顯腹征。

分析：

服吳茱萸湯一周後諸症好轉，水飲去，兩周後肝血傷故出現手抖舌顫加重等症。患者雙尺沉細弱，腎陰陽俱不足，腰膝酸軟明顯，小便無力夜尿一次，與金匱腎氣丸。左關脈細弦緩弱，細弱主肝血不足，肝血虛而生風故舌顫手抖，血虛陽浮故入睡難而夢多、眼紅，肝血不能濡養則指甲豎紋，下肢輕度肌膚甲錯如魚鱗，大便稍干，與歸芎芍及龍牡。弦弱主肝寒，水飲未盡，故口乾欲飲而不多，眼稍浮腫，舌胖大有齒印，舌顫手抖亦不能排除有水飲參與在內，服藥後納旺，提示肝寒郁而犯胃，與反左金丸。頸動脈斑塊，舌下瘀，提示血分瘀滯，加生水蛭。

擬方：金匱腎氣丸，反左金丸，當歸川芎白芍，生龍牡，生水蛭。

炮附片3g，肉桂3g，熟地黃25g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，丹皮10g，澤瀉10g，當歸50g，川芎10g，白芍10g，生龍牡各30g，黃連1g，吳茱萸10g，生水蛭3g。7付顆粒劑，溫水沖服，日2服。

服上方後，患者癥狀緩解，抄方一周。後又複診數次，均以真武湯或腎氣丸打底治療，患者證情穩定，逐漸停葯。

按：

患者長期服用清肝利膽中西藥及各類補品，必然損傷陽氣，陽虛則水飲不化。故先予真武湯，後予腎氣丸，均以水飲為眼目。另外，青光眼表現為視力低下、眼壓高，多是肝的問題。肝有陽氣，通於目，如手電筒之光源，光足則照遠。肝陽氣足則視力遠，肝陽氣不足則視力近。故青光眼常見肝寒水飲上沖之證，當予吳茱萸湯溫肝降逆化飲。

學生醫案舉例

顧然醫案：

案1：發熱（太陽壞證）

曾某，男，23歲。2014年12月26日初診。

患者晨起上班路上受涼感冒，頭身痛，流清涕，請同學「刮痧」。但並未「出痧」，反而惡寒發熱增重，體溫升至39.5℃，遂請我治療。

刻診：患者卧床靠近暖氣，瑟瑟發抖，無神乏力，頭昏身痛，手足冷，仰鼻呼吸，胸悶心悸。舌淡苔滑欲滴，雙脈均沉細弦按之芤。此為太陽病「誤汗」而致寒水上犯、陽氣浮越之證，予真武湯加味。

附片40g先煎1小時，桂枝20g，細辛6g，杭芍12g，蒼朮15g，茯苓15g，生薑20g。一劑，水煎服。

當晚服藥後即感身熱，清晨5時汗出，7時許脈靜身涼。

翌日複診：患者已不發燒，手足尚欠溫，神弱納差，此寒雖去而陽未復，故予四逆湯善後。

附片60g先煎一小時，乾薑15g，炙甘草10g。

服藥後，手足回暖，納增眠佳，諸證悉平。

按：

《傷寒論》82條曰：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」此案雖未經直接發汗，然刮痧等亦屬汗法，治療不當仍可看做誤汗，擾動寒水而致虛陽上越，發熱惡寒雖重，卻不可再汗，只可以真武湯扶陽抑陰，收納浮陽。

案2：咳嗽、牙齒鬆動（腎虛陽浮）

汪某，男，51歲。2018年1月16日初診。

一周前，受涼感冒，數月來，牙齒鬆動。

刻下：患者精神不振，惡風寒，頭身痛，晨起打噴嚏、流清涕，咳嗽，痰難出，咽中異物感。且近三月來自感牙齒鬆動，遇酸冷敏感，咀嚼困難。大便溏黏不成形。全身沉重乏力明顯，性慾低下。最近情緒焦慮。有飲茶史。雙下肢小腿外側白斑，瘙癢難耐。

脈診：左脈弦芤滑軟；右脈弦芤緩滑，尺沉弱。

望診：舌尖紅，舌體胖大齒痕，苔黃厚膩，舌下稍瘀。

腹診：腹部肥胖，拘急，心下壓脹痛，右脅叩痛。

分析：

患者右尺脈弱，整個右脈緩滑，既有濕不化，見身重乏力，又有腎虛陽浮，齒為腎之餘，腎虛故見牙齒鬆動；左脈芤軟，腹部拘急，肝陰血虧虛。此腎陰陽兩虛陽浮之證，可先予真武湯。表未解，加上情緒焦慮，咽喉不利，此為痰氣交阻之半夏厚朴湯證。

擬：真武湯合半夏厚朴湯加味。

炮附片15g，蘇葉6g，細辛3g，姜半夏15g，厚朴10g，茯苓10g，生薑10g，蒼朮6g，杭芍10g，吳茱萸1g，黃連1g。共七劑，水煎服。

患者服藥後微信告知，咳嗽緩解，牙齒鬆動明顯好轉，尚敏感，但較前均有減輕。後又抄方續服一周。

張鵬醫案：少陰發熱

黃某，女，27歲。

2017年10月份，一同鄉感冒半月不愈。受寒起病，怕冷發熱，清流清涕，鼻塞。經服各種退燒藥發汗後出現精神萎靡不振，頭暈欲擗地不能起床，心悸，下肢怕冷，夜尿兩次，噁心不欲食等症。

原患者家屬因腰痛不適找我診治，療效不錯，故微信與我聯繫進行網診。查其舌淡胖水滑，脈缺如，平素尚有月經偏少，脫髮等症。此乃《傷寒論》原文82條條文證：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。」故予真武湯原方。

炮附片15g，生薑10g，生白朮6g，茯苓10g，生白芍10g。共三劑，水煎服。

患者服一劑後已能起床，二劑諸症全消，三劑痊癒，後與養血溫陽等葯善後。

按：

患者受涼起病，過度服發汗藥之後腎陽受損，陽虛水飲遂生，加之平素月經量少、脫髮，肝血不足之體質明確。肝血不足則陽亢，發汗後不僅傷腎陽，也將肝風引動，肝風攜水飲上沖則心下悸、頭暈、身瞤動、頭暈欲擗地不能起床、噁心不欲食，而腎陽不足溫煦氣化不夠故下肢怕冷、夜尿兩次。服真武湯後腎陽得溫，肝風得伏，故諸症俱消。

盧宗孝醫案：便溏（少陰病）

彭某，女，21，

大便稀溏多年，稍飲食不節則拉稀，日1—2行，便粘，不成形，偶有完谷不化，時有腹脹。唇乾，口乾，但飲水不多。納可，喜瓜果，喝酸奶易反酸。眠淺易醒，容易上火，長口瘡。白帶清稀。怕冷，下肢明顯。頸肩酸，發僵，晨起重。自訴晨起時有眼瞼腫，腹肌拘急，手有倒刺。

脈診：左脈小弦芤，右脈小弦，尺弦偏弱。

分析：

怕冷，下肢明顯，白帶清稀，便溏，完谷不化，是腎陽虛氣化不利產生水飲。肩酸，喝酸奶反酸亦是水飲的表現。而眠淺，易上火，頸僵，手倒刺，腹拘急，左脈芤均是肝血不足的表現。故擬真武湯，因便粘，胃納旺，合反左金丸兼顧陽明標熱。

擬方：真武湯合反左金丸

炮附片10g，生薑10g，生白朮6g，茯苓10g，生白芍10g，黃連1g，吳茱萸1g。共七劑，水煎服。

服藥7付後，患者高興反饋，便已成形，身體感覺輕鬆多了，其他的諸症亦減輕。

陳智全醫案：發熱（太陽誤汗）

陳某，男，25歲。

2016年冬月，因天氣轉化，變冷，沒有提前更換被子，夜寐著涼。早晨覺後背以及雙下肢發涼而被冷醒，遂出現鼻塞，流清鼻涕，自覺惡寒，多穿衣服不能緩解，四肢酸疼，體溫37.8℃，咽喉輕微異物感（自覺咽喉不舒服），口不幹渴、不苦。

望診：舌淡，舌體偏胖大，兩邊稍齒痕，舌苔白中後根偏厚膩而覺水滑，舌底絡脈瘀曲。

脈診：雙脈均寸尺沉細滑而軟，關細滑軟（重按覺虛）。

因為有惡寒、發燒，脈不弦而軟，口不渴，不苦，遂自己服用桂枝湯原方（一兩按3g算），只服用頭煎，葯後喝米湯一碗。

蓋被子後，出了一些汗，主要集中在脖子。隨後惡寒並未見緩解，體溫38℃，全身酸疼加重，余諸症亦未見緩解，思之尺脈沉細，考慮有陽虛，遂改為桂枝加附子湯（一兩算3g，附子9g）。服完一劑後，當日下午一煎，睡前二煎。

隔天晨起諸症加重，新加扁桃體化膿，心中悸動（自己可以感覺到心跳的聲音），頭痛（自覺頭中血管搏動），心中悸動明顯時覺胸悶，甚至覺快要暈厥。想起《傷寒論》82條，自覺符合原文描述，遂再與真武湯原方。

一劑後，諸症俱減，特別是全身酸疼（腰部以及雙小腿肌肉），心中悸動，以及頭痛改善明顯。遂在真武湯的原方加生龍骨、生牡蠣各15，再服一劑，扁桃體化膿大減，余諸症基本消失，再進一劑扁桃體痊癒。

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