乙肝孕婦如何不傳給孩子？

隨著國家「二胎」政策的開放，更多的女性，尤其是35歲以上中年女性，擁有「生家裡老二」的需求和願望。然而，「我有乙肝，不能傳給孩子」成了很多擁有「做媽媽的夢想」女孩心結所在。因此，「如何降低乙肝孕婦發生母嬰傳播的風險「是非常重要的話題。

在我國，可以說母嬰傳播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的傳播途徑。換句話說，大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生時從媽媽傳來的。近些年，在醫院出生的嬰兒，都會被規範化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG), 此項舉措大大降低了乙肝的母嬰傳播風險，因此嬰兒患乙肝的概率也大幅下降。但對於乙肝孕婦，不是「1」就是「0」，不是傳給孩子了，就是沒傳給孩子。在懷孕時、生產前、生產中、生產後，都要學會規範化的管理乙肝，至關重要！

為規範我國HBV母嬰阻斷臨床管理，2017年國內肝病領域頂尖專家以及免疫學專家、產科學專家，根據「國內外指南和最新研究進展「進行圓桌會議討論，形成了專家共識並公布《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》。為了乙肝孕婦更容易的理解和掌握該領域知識，我在此進行解讀、科普。

各位孕媽需注意：絕大多數的乙肝病毒從媽媽傳給孩子，發生在懷孕後期，即懷孕6-9月時發生子宮內感染；到底是否發生媽媽到孩子的乙肝傳播，主要因素是母親體內HBV DNA水平的高低，尤其是HBV DNA高於 106時，乙肝母嬰傳播概率顯著增加；目前證據認為妊娠不會增加體內乙肝病毒的複製；同其他乙肝患者一樣，乙肝孕媽的抗病毒治療不可隨意開始，更不可隨意停止，需要專業的醫生來決定！否則有加重乙肝病情的風險！

阻斷乙肝的母嬰傳播，需要專業醫生指導、孕婦配合，切不可擅自管理。無非就是兩件事，一：管理乙肝孕婦，是否上抗病毒藥、選什麼葯、何時停、產後可否哺乳。二、管理分娩的嬰兒，如何處理、進行免疫接種、隨訪、效果評價。

關於嬰兒的聯合免疫接種，目前大部分醫院正規執行流程，在此不做介紹。對於乙肝合併妊娠的情況複雜、多種，本文只介紹，孕婦在懷孕前不了解自己的乙型肝炎血清學標準物「兩對半」的情況，而在產檢中發現乙肝！重點介紹，對於乙肝表面抗原陽性的孕婦，哪些人需要啟動抗病毒治療，哪些不需要。

具體的可分為以下幾點：

一、所有孕婦，不論以前有無乙肝，在醫院門診進行第一次產檢的，都應該篩查乙肝，也就是抽血化驗「乙肝兩對半」(空腹不空腹都可以)，也叫「乙肝五項」，包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗體(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)，乙肝e抗體(抗-HBe)，乙肝核心抗體(抗-HBc)；如果乙肝表面抗原(HbsAg)陽性，表示現在有乙肝病毒感染的情況，需引起警惕，務必進一步評估乙肝病情。

二、乙肝表面抗原(HbsAg)陽性的孕婦，並非所有人都要啟動抗病毒治療，那麼啟動抗病毒治療的條件是什麼？

首先，需注意一下幾點：

1）以下所講的啟動抗病毒藥物治療，必須是肝病或感染科醫生評估後，在與患者充分溝通和患者知情用藥風險並同意的前提下，由肝病或感染科醫生啟動！以下所講的抗病毒治療，均建議採用妊娠安全等級為B級的核苷(酸)類藥物---替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服，而禁用干擾素，不建議C級的恩替卡韋（ETV）和阿德福韋酯（ADV），因為研究表明他們對胎兒有致畸作用。

2）以下所講的ALT水平，需由肝病或感染科醫生排除合併其他病原體感染如丙肝病毒、脂肪肝、藥物、酒精、免疫因素所導致的ALT升高，即認為ALT升高是單純由乙肝病毒活動導致。

3）對於產檢發現乙肝表面抗原(HbsAg)陽性的孕婦，孕期需要密切隨訪，定期抽血化驗HBV DNA水平(空腹不空腹都可以，出結果要3天以上)、肝功能生化指標(必須空腹，主要看ALT，即谷丙轉氨酶)和上腹部超聲(必須空腹，主要通過B超觀察肝臟的纖維化和炎症情況)。

4）對於達不到下述啟動抗病毒治療條件的，也需密切隨訪觀察，也就是說每1-3個月複查HBV DNA、肝功能，每半年複查一次」乙肝兩對半」、上腹部B超。

5）對於HBsAg陽性孕婦，哪怕HBVDNA陰性，但只要存在肝衰竭、應用激素

或免疫抑製劑的情況，也要考慮啟動抗病毒治療。

啟動抗病毒治療的情況如下：

1.對於孕婦在分娩前(包括懷孕前、懷孕後)出現符合下列(1)或(2)或(3)的條件建議啟動抗病毒治療，且與其他滿14周歲以上的人群一樣，抗病毒治療目的在於治療乙型肝炎，因此分娩後不可擅自停葯，具體停葯標準和時機由肝病或感染病專科醫生根據《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的相關內容來決定。

(1)HBsAg陽性、乙肝e抗原陽性(HBeAg陽性)的孕婦，若HBV DNA超過2萬IU/ml(相當於105拷貝數/ml)，ALT持續超過2倍正常值上限（即ALT大於80U/L超過3個月）均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療。

(2)HBsAg陽性、乙肝e抗原陰性(HBeAg陰性)的孕婦，若HBVDNA超過2千IU/ml(相當於104拷貝數/ml)，ALT持續超過2倍正常值上限（即ALT大於80U/L超過3個月），均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療。

(3)對於HBVDNA持續陽性，但達不到(1）和(2)中對HBVDNA病毒載量和ALT條件的HBsAg陽性孕婦【即是：若HBsAg陽性、HBeAg陽性的孕婦HBV DNA低於2萬IU/ml(相當於105拷貝數/ml)；或者HBsAg陽性、HBeAg陰性的孕婦HBV DNA低於2千IU/ml(相當於104拷貝數/ml)；或者HBV DNA達到條件，但ALT小於2倍正常值上限】當存在以下情形之一的，也可考慮啟動替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療：①肝穿刺活檢或Fibroscan檢查顯示肝臟存在明顯炎症(2級以上)，尤其是明顯纖維化(2級以上)②ALT持續處在40-80U/L之間的孕婦，年齡大於30歲的，建議進行肝穿刺活檢組織學檢查或Fibroscan檢查評估肝臟情況，若肝纖維化在2級以上③ALT持續處在正常範圍的孕婦，年齡大於30歲的，且伴有肝硬化或肝癌家族史的，建議進行肝穿刺活檢組織學檢查或Fibroscan檢查評估肝臟情況，若肝纖維化在2級以上④存在肝硬化的客觀證據(B超、CT證實或者出現肝硬化併發症)

2對於達不到第【1】條14周歲以上的普通人群抗病毒治療標準的，但HBsAg陽性的孕婦符合以下情況之一的，也建議予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療，目的是阻斷母嬰傳播，產後1-3月即可停葯。

(1)懷孕後至分娩前這段時間，如果檢測到ALT數值大於五倍正常值上限，即200以上；這時，只要HBV DNA陽性，哪怕達不到【第1條】中(大三陽，病毒載量大於105拷貝數/ml或小三陽，病毒載量大於104拷貝數/ml)這樣的啟動抗病毒藥物治療乙型肝炎的標準，均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療，這兩種葯是妊娠B級藥物，對胎兒的影響和風險比其他幾種口服抗病毒藥物較低。若在妊娠24周之後，仍然檢測到ALT水平在兩倍正常值上限到五倍正常值上限之間(即80-200之間)，也可考慮予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療

(2)懷孕24周以內，如果HBV DNA高於 2×106,且ALT小於80, 且無肝硬化、肝衰竭，無激素或者免疫抑製劑使用，暫不啟動抗病毒治療；在懷孕24周時，若HBV DNA仍高於 2×106,哪怕ALT小於80，均建議啟動替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療，且分娩前應該複查HBV DNA，了解抗病毒治療的效果及母嬰傳播的風險。

以上內容為本人根據國內《慢乙肝防治指南》的精神領會而寫，難免有紕漏，非常歡迎大家批評指正。

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