腹瀉-低熱-體重下降-食管及回結腸潰瘍

病歷摘要

患者男，50歲，因"反覆腹瀉、腹痛11個月"入北京協和醫院消化內科。患者於2015年12月初出現腹瀉，為稀水便，每次約50 ml，4～5次/d，發熱，體溫最高37.9 ℃，伴右中下腹隱痛，無黏液血便、盜汗。就診於當地醫院查血常規正常，紅細胞沉降率48 mm/1 h，C反應蛋白113 mg/L；結核菌素試驗陰性。胃鏡示食管距門齒34～39 cm槽型樣潰瘍伴周邊結節樣增生，胃體、竇、角多發淺潰瘍；病理示食管下段黏膜慢性炎。結腸鏡檢查末段迴腸見節段性分布的多發潰瘍，部分潰瘍縱行表現，潰瘍間黏膜正常，全結腸散在阿弗他潰瘍；病理示黏膜中重度慢性炎，灶性糜爛、肉芽腫形成，抗酸染色陰性，巨細胞病毒免疫組化陰性。考慮感染性腸炎可能，予輸注左氧氟沙星、克林黴素及營養支持治療，病情一過性改善，1個月後再次加重。2016年3月於外院就診，考慮"克羅恩病"可能，加用潑尼松20 mg/d 1個月，後每3周減5 mg，至5 mg/d維持，同時加用美沙拉嗪0.8 g/d。患者腹瀉、發熱癥狀較前好轉，但潑尼松減至10 mg/d後腹瀉再次加重，伴乏力。發病以來否認反覆口腔外陰潰瘍、關節痛、壞疽性膿皮病、結節性紅斑，無肛瘺、肛周膿腫。半年內體質量下降約17.5 kg。既往史：乙肝病毒表面抗原、e抗體、c抗體陽性多年，乙肝病毒DNA陰性，未加用抗病毒治療。年輕時曾罹患肺結核，規律抗結核後痊癒。個人史：醫院藥劑師，否認結核患者親密接觸史。入院查體：消瘦，貧血貌，淺表淋巴結未及，雙肺呼吸音清，心臟無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及腹部包塊。

入院後完善檢查：白細胞3.33×19/L(4～10×19/L)，血紅蛋白74 g/L(120～160 g/L)，尿常規＋沉渣正常，血白蛋白27 g/L(35～45 g/L)，免疫球蛋白G 18.55 g/L(7～17 g/L)，補體C3、C4正常，超敏C反應蛋白115.25 mg/L(0～3 mg/L)，紅細胞沉降率116 mm/1 h(

圖1 抗結核治療前胃鏡下食管潰瘍：食管下段不規則型深潰瘍，表覆白苔

圖2 治療前結腸鏡下結腸潰瘍：2A：節段性分布的潰瘍；2B：部分潰瘍呈縱行

圖3 治療後胃鏡示：食管下段潰瘍完全癒合

圖4 治療後結腸鏡檢查：4A：結腸潰瘍癒合及增生性改變；4B：結腸增生性改變

診治難點

罹患慢性腹瀉、回結腸潰瘍患者的鑒別診斷往往比較困難，包括克羅恩病、結核、貝赫切特病及淋巴瘤等，內鏡下潰瘍表現多不典型，黏膜活檢病理常缺乏特異性。

患者診治過程中曾嘗試抗生素、激素等治療，會影響疾病的自然病程，增加診治的困難。

啟示

同時出現食管潰瘍、回結腸潰瘍的患者不能除外結核感染。

血T-spot.TB結果有助於克羅恩病和腸結核的鑒別診斷。

對於克羅恩病和腸結核鑒別困難的回結腸潰瘍患者，診斷性抗結核治療有助於疾病的確診。

分析與討論

患者中年男性，慢性病程，臨床表現為腹瀉、下腹隱痛、體重下降，經中等量激素治療病情僅有一過性改善。既往陳舊性肺結核史，輔助檢查示血兩系下降，炎症指標顯著升高，血T-spot.TB顯著升高，消化內鏡提示食管下段縱行潰瘍，末段迴腸及結腸節段性潰瘍改變，病理組織中曾見肉芽腫形成。診斷性四聯抗結核治療3個月後癥狀完全緩解，體重增加，炎症指標正常，內鏡下潰瘍癒合，臨床確診結核感染，食管及回結腸受累。

該患者在診治中最主要的困難是疾病的診斷與鑒別診斷。能導致慢性腹瀉的回結腸潰瘍的鑒別診斷中最重要的疾病包括感染性腸炎(慢性沙門氏菌感染、寄生蟲感染、結核感染)、自身免疫性疾病(克羅恩病、貝赫切特病、系統性血管炎)、淋巴瘤及缺血性腸病等。鑒於患者查糞便及血清病原學檢查均陰性，經驗性抗生素治療無效，可除外普通的細菌或寄生蟲感染；無明顯口腔外陰痛性潰瘍，無明確關節腫痛、皮疹等腸外表現，僅抗核抗體低滴度陽性，抗dsDNA ELISA方法陽性，血兩系一過性減低，無其他器官受累證據，且多次組織病理未見明確血管炎，因此系統性血管炎可除外；儘管貝赫切特病可同時出現食管下段潰瘍、回結腸節段性潰瘍改變，但內鏡下表現非經典的回盲部孤立的環形潰瘍或火山口型潰瘍，且患者無腸外表現，病理無血管炎及缺血性改變提示，貝赫切特病可基本除外；患者有低熱、體重下降、炎症指標升高，需警惕淋巴瘤，但多次組織病理學檢查均不支持；患者無高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病，腹盆增強CT未見明確腸系膜血管異常，且食管、回結腸節段性受累，不支持缺血性腸病的診斷。患者慢性腹瀉、病情遷延、消化道多節段受累、炎症指標顯著升高、結腸鏡下可見縱行潰瘍，曾有病理可見肉芽腫，激素治療初始有效，均支持克羅恩病診斷，但患者激素減量後病情反覆、結腸鏡下多數潰瘍形態不典型不支持克羅恩病。患者既往肺結核史，結核菌素試驗陽性、血T-spot.TB從初始輕度升高，需高度警惕結核感染，但結核感染同時累及食管、回盲部者罕見，截至當前僅有極少的個案報道。對於克羅恩病和腸結核的鑒別診斷始終是回盲部潰瘍診斷中的難點，也是結核流行國家地區研究的熱點問題。目前一致認為，綜合臨床表現、結腸鏡下所見及組織病理學結果、規範的診斷性抗結核治療的療效等進行診斷。近些年，血T-spot.TB相較於經典的結核菌素試驗具有更好的鑒別診斷價值。一項對γ干擾素釋放分析在亞洲地區腸結核與克羅恩病鑒別診斷中準確性評價的薈萃分析發現，其對診斷腸結核的總敏感性和總特異性分別為82.8%(95%CI：78.4%～86.6%)和86.7% (95%CI ：83.2%～89.6%)，且診斷特異性的一致性較好。北京協和醫院一項前瞻性隊列研究也發現T-spot.TB在腸結核組的平均值為825，而在克羅恩病為43，其用於診斷腸結核的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為84.2%, 75.4%, 50.0%和94.2%。該患者入院初期結核菌素試驗陽性，而T-spot.TB僅輕度升高，因此當時該患者腸結核和克羅恩病仍存在一定的困難，根據國內炎症性腸病診治的共識意見，給予了診斷性抗結核治療，並儘快減停激素，治療後初期複查T-spot.TB顯著升高，且治療後3個月後患者癥狀完全消失，T-spot.TB明顯下降，內鏡下潰瘍完全癒合，均支持結核感染。

消化道結核是結核桿菌侵犯消化道所引起的慢性特異性感染。患者多表現為腹痛、腹瀉或便秘及腹部腫塊，伴發熱、盜汗、體重下降，可伴腸外結核表現，輔助檢查提示炎症指標升高，結核菌素試驗陽性，T-spot.TB可顯著升高，結腸鏡下以環形潰瘍最為典型，組織病理學見乾酪樣壞死性肉芽腫或抗酸染色陽性可確診，相較於克羅恩病的上皮樣肉芽腫，其上皮樣肉芽腫多為融合性肉芽腫、肉芽腫直徑>400 μm、同一節段活檢發現肉芽腫超過5個，以及肉芽腫位於黏膜下或肉芽組織中。其感染途徑分為三種類型：(1)原髮型，是指咽下含有結核桿菌的食物或痰液時，結核桿菌附著沉積於消化道黏膜上造成結核感染，並不少見；(2)繼髮型，是指繼發於鄰近器官組織結核，最為常見；(3)血液播散型，十分罕見。受累部位以回盲部最為常見，其次為迴腸、空腸、乙狀結腸、胃、食管，而同時累及食管、回結腸的結核感染少見，目前僅見2例個案報道。食管結核多為縱隔淋巴結結核累及食管所致。該患者食管下段潰瘍明確，組織病理學未見肉芽腫、抗酸染色陰性，CT未發現縱隔淋巴結結核表現，經抗結核治療後痊癒。關於食管潰瘍性質的推測為：結核感染直接侵襲食管下段黏膜致潰瘍形成，抗結核治療有效殺死局部結核菌，促使潰瘍癒合；或者結核感染誘發的血管炎或血管病累及食管下段導致潰瘍形成，經抗結核控制結核感染後，其繼發炎症反應自行好轉，潰瘍癒合，但該推論有待將來進一步研究證實。

該患者外院腸黏膜病理曾提示存在肉芽腫，而我院組織病理學未發現上皮樣肉芽腫，且病理抗酸染色/結核菌PCR均陰性，考慮與以上兩種檢查在腸結核患者的陽性率偏低有關。在全世界範圍內，鏡檢AFB(使用Ziehl-Neelsen染色法或Kinyoun染色法)是目前最常用的TB診斷方法，實驗室條件有限的發展中國家尤為如此。一份標本中必須含有至少104菌落形成單位(CFU)/ml才能獲得陽性的塗片結果，且只有不到33%的病例中可發現有乾酪樣肉芽腫和抗酸染色陽性。

在結核感染的高發國家地區，要始終警惕結核感染。一方面，結核感染本身可作為原發疾病累及全身各個系統，甚至出現血行播散同時累及多個器官；另一方面，結核感染可成為自身免疫疾病的促發因素，譬如結核感染與大動脈炎密切相關；最後，免疫功能抑制的患者常常出現潛伏結核感染活動。當回結腸潰瘍的診斷在自身炎症性疾病與結核感染難以抉擇時，切勿倉促激素治療，應嚴密監視下選擇合理的診斷性抗結核治療。給予抗結核治療後應在8～12周進行觀察，如癥狀減輕或消失，內鏡下檢查消化道潰瘍好轉或癒合，即表明抗結核治療有效，從而臨床診斷結核。

綜上，同時存在食管潰瘍及結腸潰瘍的患者，應將結核感染納入鑒別診斷。臨床上，回結腸潰瘍的患者存在克羅恩病和腸結核鑒別診斷困難時，應積極給予足量診斷性抗結核治療，8～12周後綜合評價判斷療效，從而確診或除外結核診斷。

轉自：中華醫學網

來源：吳瑜詩 等. 中華醫學雜誌, 2017,97(47) : 3749-3751.

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