假體周圍感染專家共識連載—圍手術期抗生素

抗生素是圍手術期最常用和最重要的藥物之一,抗生素使用合理與否直接影響手術效果,因而熟悉掌握圍手術期抗生素的正確使用具有重要意義。但目前在圍手術期抗生素使用中存在諸多不合理之處，很多臨床醫生對圍手術期抗生素的應用目的、應用時機、藥物選擇、使用時程等存在模糊甚至錯誤認識，導致藥物濫用現象嚴重，引起二重感染、細菌耐藥性日益增加。因此，加強圍手術期抗生素合理應用的宣傳和管理，對減少抗生素的不合理應用、減少耐葯菌株的產生以及減輕病人醫藥費用具有重要意義。

問題1：什麼是術前抗生素使用的最佳時機？

共識：術前抗生素應該在手術切皮前的一小時內使用，如果使用萬古黴素或氟喹諾酮類抗生素，可以延長至兩小時內。此外，採取一定的監督措施以確保上述方案的使用依從性非常重要。

問題2：是否存在最佳種類的抗生素以在圍手術期常規使用？

共識：第一代或第二代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋辛）可以作為預防性抗生素種類在圍手術期常規使用，異惡唑青黴素可作為一個適當的替代方案。

問題3：對於體內已經存在內植物如心臟瓣膜的患者，應該如何選擇預防性抗生素？

共識：對於體內已經存在內植物如心臟瓣膜的患者，在選擇預防性抗生素方面與常規的人工關節置換術患者相同。

問題4：哪些抗生素可以替代頭孢菌素作為常規預防性抗生素使用？

共識：在無法選用頭孢菌素作為常規預防性抗生素的情況下，目前可以以替考拉寧和萬古黴素作為替代。

問題5A：對已知青黴素過敏的患者，應該選用什麼種類抗生素預防性使用？

共識：對已知青黴素過敏的患者，可選用萬古黴素或克林黴素作為預防性抗生素，對於有替考拉寧的國家，亦可選擇替考拉寧。

問題5B:對於已知非青黴素過敏的患者，應該選用什麼種類抗生素預防性使用？

共識：對於已知非青黴素過敏的患者，可以安全地使用第二代頭孢菌素，因其與青黴素很少存在交叉反應。某些情況下，可以進行青黴素皮試以確定患者是否對青黴素過敏。

問題6：使用萬古黴素的適應證有哪些？

共識：對於MRSA攜帶者或對青黴素過敏的患者應考慮萬古黴素。

問題7：是否有證據支持術前常規預防性使用萬古黴素？

共識：不建議術前常規預防性使用萬古黴素。

問題8：有無必要常規預防性使用兩種抗生素（頭孢菌素類和氨基糖苷類或頭孢菌素和萬古黴素）？

共識：不建議常規預防性使用兩種抗生素。

問題9：對於尿液篩檢異常和（或）留置導尿管的患者應該如何選擇抗生素？

共識：對於存在尿路癥狀的患者，應該在關節置換手術之前進行尿液篩檢。對於無癥狀菌尿症患者行關節置換時可以按常規預防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者應首先進行相應治療，而後擇期行關節置換。

問題10：對於既往曾因關節發生感染而治療過的患者，本次手術前應如何選擇抗生素？

共識：對於既往曾發生化膿性關節炎或假體周圍感染的患者，本次手術前所使用的抗生素應覆蓋之前感染的病原菌，如果需要骨水泥型假體，建議使用抗生素骨水泥。

問題11：術後是否會因仍保留導尿管或引流管的同時而繼續使用抗生素？

共識：並非如此。並無證據支持術後因仍保留導尿管或引流管的同時而繼續使用抗生素，但導尿管和引流管應在安全的情況下儘可能早地去除。

問題12：能夠減少SSI或PJI發生的抗生素最佳使用時間是多少？

共識：術後抗生素使用時間不應超過24小時。

問題13：在獲得培養結果之前，對於懷疑感染的患者應給予什麼抗生素？

共識：對於懷疑感染的患者在培養結果出來之前，應根據當地微生物流行病學經驗性給予抗生素治療，獲得培養結果後適當調整抗生素的使用。

問題14:對於二期手術的患者，如何選擇合適的術前抗生素？

共識：第二期手術所選擇的適當的抗生素應覆蓋之前的病原菌。對於水泥型假體應選擇使用抗生素骨水泥。

問題15：對於持續時間較長的手術，術中應何時追加抗生素？

共識：如果手術時間超過了所使用抗生素的兩個半衰期，應及時追加使用抗生素。目前已有相關指南提供了術中使用抗生素的頻率。我們建議，一旦手術的出血量較大(>2000cc)或術中補充的液體較多(>2000cc)時，應追加使用抗生素。由於上述均為獨立變數，因此一旦出現上述情況之一時便考慮追加使用抗生素。

問題16:術前抗生素劑量是否應進行體重調整？

共識：術前所用抗生素其葯代動力學各不相同，應根據患者的體重進行調整。

問題17A：對於MRSA攜帶者推薦使用何種類型抗生素進行預防？

共識：對於當前的MRSA攜帶者，推薦使用萬古黴素或替考拉寧作為圍手術期預防性抗生素。

問題17B:對於之前存在MRSA感染病史的患者是否應該行再次篩查？對於此類患者應選擇什麼類型的圍手術期抗生素用藥？

共識：對於之前存在MRSA感染病史的患者應該行再次篩查。如果發現MRSA陰性，建議按常規預防性使用圍手術期抗生素。

問題18：對於腫瘤或非腫瘤但使用較複雜假體的接受較大骨科重建手術的患者，如何使用預防性抗生素？

共識：在更為深入的證據出現之前，我們仍建議對於接受較大重建手術的患者按常規使用預防性抗生素。

問題19:對於需要大塊骨移植的患者其預防性抗生素的使用是否有所不同？

共識：我們建議對於需要大塊骨移植的患者可按常規預防性使用抗生素。

問題20：對於控制不佳的糖尿病患者、免疫力低下患者或自身免疫病患者是否需要調整圍手術期抗生素使用方案？

共識：不需要，建議對於此類患者按常規使用預防性抗生素

問題21A：對於初次TJA和翻修術患者術前抗生素使用是否應有所不同？

共識：不，對於初次TJA和非感染翻修術患者其圍手術期抗生素的使用應該相同。

問題21B:對於髖關節置換和膝關節置換其術前抗生素使用是否應有所不同？

共識：對於髖關節置換和膝關節置換其術前抗生素使用應該相同。

問題22:對於碳青黴烯類耐葯的腸桿菌感染或耐多葯的不動桿菌感染的患者，什麼是預防性抗生素的最佳選擇？

共識：到目前為止，對於耐多葯的致病菌攜帶者或近期曾感染過此類細菌的患者，尚無充分證據表明需要增強抗生素的預防性使用。

編輯：田冕吳向東

主審：梁熙

圖片編輯：程強

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