糖尿病患者的個體化降壓目標

導語

患有糖尿病的人發生心血管疾病、腎病和視網膜病的風險很高，這些都可以通過適當的血壓(BP)管理來有效控制。

作者：沿若

來源：醫學論壇網

患有糖尿病的人發生心血管疾病、腎病和視網膜病的風險很高，這些都可以通過適當的血壓(BP)管理來有效控制。因此,美國糖尿病協會(ADA)在年度糖尿病醫療標準里推出了包括對高血壓的診斷和管理的建議。此外，《美國糖尿病協會》於2017年9月，發表了一份關於糖尿病和高血壓聲明，美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)在2017年也發布了關於高血壓預防、檢測、評估和管理的指南。

來自ADA和ACC/AHA的指南建議有相似之處，也有不同點。例如，兩組都強調適當的BP測量的重要性，並鼓勵家庭血壓監測，推薦的抗高血壓藥物的種類是一致的。另一方面，兩者對於高血壓治療的目標血壓值與診斷高血壓的閾值有很大差異。

ADA建議針對大多數糖尿病患者的血壓管理目標值應該低於140/90mmHg，並強調有必要對每個患者的具體目標血壓進行個體化區分。

個體化包括

降低血壓目標值的可能性，明確提出對於有心血管或腎臟疾病高危因素的患者，應低於130/80 mm Hg這一閾值，只要患者能夠耐受這一目標血壓值並且沒有過大的副反應。

儘管指南均不提倡制定特定年齡段的血壓目標，年齡仍被列為可能影響BP目標閾值選擇的一大因素，特別是隨著年齡增大與之相關的心血管風險、並發病和復方葯的使用。

ADA建議採用共享決策過程來制定每個人的最佳BP目標閾值。

為了達到這些建議，ADA關於糖尿病和高血壓的負責撰寫小組和ADA專業實踐委員會審查了所有在2017年年中發表的相關文獻。這些指南建議是基於對臨床糖尿病文獻的廣泛審查，並通過醫學界公開評論補充了ADA工作人員對指南改撰的意見。

強有力的證據支持，對於糖尿病且BP≥140/90 mm Hg的患者，血壓管理目標應降低到140/90 mm Hg以下。評估降壓目標，特別集中在對於糖尿病人的心血管風險控制行動—(ACCORD-BP)試驗，試驗對比了目標收縮壓閾值小於120mm Hg與小於140mm Hg之間的區別，受試者均為2型糖尿病、高危心血管病因素的患者。

兩組患者的主要心血管複合終點事件沒有顯著區別，包括心肌梗塞、中風和心血管疾性死亡數，兩者的年度發生率為1.87% vs 2.09%(HR,0.88;95%CI,0.73 - -1.06;P=0.20)。在目標血壓閾值低於120mm Hg組中，針對卒中預防的次要終點獲益與其不良反應(如血清肌酐升高和電解質異常)的風險增加相抵消。

薈萃分析了

糖尿病患者的臨床試驗發現，試驗中對基線收縮壓140mm Hg以上或130mm Hg以上人群制定強度更大的血壓管理治療與更高的心血管風險臨床結果明確相關。

另一方面,試驗結果顯示，基線收縮壓140mm Hg以下或強化治療後收縮壓小於130mm Hg以下的人群，強化的降壓(BP)治療可以適度改善中風風險和減少蛋白尿，但在冠心病、心力衰竭、複合心血管事件或死亡率上沒有顯著差異。

研究人員還對來自無糖尿病人群的數據進行了審查。收縮壓干預試驗(SPRINT試驗)，納入的受試者是排除患有糖尿病的人群，結果證明對於患者高血壓、高風險心血管病組群實施收縮壓目標值小於120mm Hg，可大大改善心血管主要終點事件，儘管有一些不良事件的風險增加(包括低血壓、暈厥、電解質異常、急性腎損傷)。

在針對中等心血管風險人群的心臟預防教育- 3試驗中，其中6%的人有血糖異常，通過調節飲食來控制血糖，固定劑量的坎地沙坦和氫氯噻嗪聯合應用在上三分之一(基線收縮壓>143.5 mm Hg)的組群中降低了心血管風險。

最近的一項薈萃分析，包括了300 000個受試者的74個試驗，由於基線收縮壓不同出現顯著的差異性，對於基線收縮壓140/90 mm Hg以下的患者行降壓治療，無臨床獲益。

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