春寒感冒服藥致衄案一則

養精神讀書

儘力量行醫

本來這是一則尋常的感冒病例，不值得拿來一寫。但它有一處較為特別，我也是第一次遇到，故而一書，與同道共思索。

特別之處便是服藥後患者流鼻血了。若是一般人，因為服藥而流鼻血，那還了得？醫生這邊恐怕很難輕鬆交代了。

可當我聽了這個消息後，第一感覺是，好事！於是：

這一大難事就這麼暫時輕鬆地解決了。至於是否完全被解決，那還得看次早了。這麼好說話，原因無它，沒錯，患者是我一學妹，對我完全信任。除此之外，還有一重要原因——服藥後鼻衄（即流鼻血）在中醫有記載，這是一種好現象，至少說這是在服用麻黃湯後的一種反應，雖然少見，但也正常。

具體如何？見下文：

首診 2018年3月17日前天天氣驟變，風雨具來，遭寒涼而致不適，起初咽喉不舒，微癢不痛。昨晚開始咳嗽，劇咳而無痰。平素喉中有痰，疑似梅核氣。昨流清涕，今變黃稠。自覺發熱然體溫不高。畏寒、乏困、無汗、納差。二便調。舌胖淡紅尖紅點苔薄，雙脈稍弦數左甚。

此為外感春寒，然此時非全寒亦有溫邪之意。當辛溫佐以辛涼清透。

桂枝12克 麻黃6克 杏仁12克 炙甘草6克

乾薑6克 五味子9克 細辛2克 紫菀9克

款冬花9克 柴胡9克 連翹6克 金銀花6克

3劑，自煎。中病即止。

當時思考，關於辯證治療外感，當注意以下幾點：①、發熱；②出汗；③、畏寒；④、咽部癥狀；⑤、鼻部癥狀；⑥、咳嗽；⑦、痰。

當晚反饋：咽喉與咳嗽好轉，然流鼻血（即鼻衄），量不大，活動後汗多。告知此為「血汗」，無大礙，想法止住，囑咐好好休息，明早觀察再說。

3月18日早反饋：鼻血未流，精神轉佳，咳嗽幾愈，咽喉好轉。囑咐再喝一劑，每服減量。晚上再問時，病癒，無明顯不適。告之停葯。

解 析

3月17日，南京天氣驟變，高溫後風雨大至，想必那天感冒的人不少，而我學妹便是其一。

這次外感，無疑是感受風寒之邪。何為感冒？

同氣為感，異氣為冒。大氣疏泄，人氣也疏泄，大氣收斂，人氣亦收斂，為感。大氣疏泄，人氣收斂，大氣收斂，人氣疏泄，為冒。感冒者，感冒風寒也。——《圓運動的古中醫學》

感冒，邪氣首犯肺衛，則見咽喉之症。這又像溫病特點了。這也是為何我在處方時並非全用辛溫散寒，而加入治療溫病的習葯（銀、翹）用來辛涼透表了。

來診之時，病邪已有入里的熱像了，脈象明顯。所以綜合考慮後處以麻黃湯加味了。

麻黃湯用來治療傷寒表實證，症見無汗，畏寒，發熱。加乾薑、細辛、五味子，用來止咳。為何用如此辛溫之品，因為一患者體本微陽虛，二咳嗽劇烈，夜甚晝輕。想進一步這三味葯的含義，可參讀關於治療咳嗽的文章：冬天傷寒咳嗽如何診治？和《冬天傷寒咳嗽如何診治》續篇

紫菀、款冬花，俱寒涼，這也為了以潤止咳，針對乾咳而設立，也有佐助金銀花、連翹化黃稠之涕之功。

那麼金銀花與連翹，常看我醫案的同道一定知道，這兩味葯我用的極少，治療感冒幾乎沒有用過辛涼的葯。這裡用它們，前面已經說清楚了，這是因為時節變化。當然最關鍵的還是由病情決定的，脈象弦數，症有熱意。

不僅如此，上兩味葯，也是為了與柴胡配伍。這是取小柴胡湯柴芩配之意，以達和降之功。

整個方子，辛溫散寒解表為主，辛涼透表和解為輔。

看完病，抓完葯，上午回去熬藥喝上一頓後即覺減輕，不曾想晚上二服後，竟然流鼻血了。

回想整個經過，這鼻血，必然是因為方葯了。而方的關鍵是麻黃湯，葯的關鍵則是麻黃。《傷寒論》中記載麻黃湯與鼻衄的條文有3條：

第46條：太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。

第47條：太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。

第55條：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。

綜合這3條條文來看，含義有二：一、太陽表實證，經過治療或未經過治療，可見鼻衄，麻黃湯可以治療；二、太陽表實證，自衄者，可自愈，不必用麻黃湯。

原因是，陽加於陰謂之汗（《素問·陰陽別論》），麻黃湯證所見無汗是因為陰寒重陽熱輕，陰寒郁弊於表，熱在里不得發。若得外界之辛熱，服下麻黃湯，那麼汗出，病癒。若無辛熱之力，郁而化熱，在里兩熱相衝，衝突向上，則為鼻衄，衄則解，病仍可愈。後世醫家提出「以衄代汗」或「以汗代衄」之說。自衄代替發汗而使病解此為「以衄代汗」，而用發汗來止鼻衄此為「以汗代衄」。

由此還可以進一步理解中醫所講「汗血同源」理論。

總之，面對傷寒表實證，出現鼻衄了，不必驚慌，這並不是壞事。而當遇到鼻衄之症時，也不要一味選擇涼血止血之法，還需要考慮是不是因寒無汗而衄。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！