手外科的手術操作解讀：60-46 血管化骨移植「圖解」

圖.1 骨皮質腓骨。 腓骨可作為複合皮瓣採集，包括用於覆蓋或監測目的的皮膚。

圖.2 手術後4天的骨掃描顯示放置在橈骨中的腓骨移植物具有優異的攝取。

圖.3 槍傷在一名23歲男子身上。 A，清創前肱骨幹骨折破裂。 一個大的前部傷口用帶蒂背闊肌皮瓣封閉，作為肘屈曲成形術以替代缺失的二頭肌。 B，同時腓骨移植重建骨缺損。 數月後移除橋接外固定器後不久發生應力性骨折。 C和D，補充鑲嵌骨移植鋼板固定允許腓骨癒合。

圖.4 從腓骨外側進行無腓骨移植的收穫。 最初的解剖位於腓骨長骨和比目魚之間。 在這個中間三分之一的橫截面圖中，腓骨血管位於屈趾長肌和脛骨後肌之間。 EDL，趾長伸肌; EHL，拇長伸肌; FHL，拇長屈肌。

圖.5 腓骨收穫技術。請參閱文字說明。 A，腓骨長肌腱的背部（後部）脂肪條標記了初始解剖的平面。 B，在脛骨打開比目魚/ 腓骨長肌間隔。 C，將腓骨後表面的屈肌長肌（FHL）肌肉跟隨其近端起點。然後腓骨血管將通過肌肉前方可視化。 D，將任何肌肉分支固定在比目魚上，完成腓骨頸部比目魚肌的解剖。 E，從腓骨解剖外側隔間肌肉，從近骨下方開始，直到腓淺神經被識別和保護。解剖在遠端向骨膜上方進行。 F，確定腓深神經，並以類似的方式從腓骨解剖前房肌。 G，骨間膜從前方分開。脛骨後肌然後可見。 H，製作近端腓骨切口，保護腓骨血管和神經。 I，製作遠端腓骨切口，保留7?8 cm遠端腓骨。 J，腓動脈血管可視化並遠端結紮，位於FHL和脛骨後壁之間。 K，脛骨後肌從遠端分到近端，暴露腓動脈血管。有必要識別和結紮多個肌肉分支。 L，接下來從腓骨去除FHL肌肉。 M，腓骨近端腓骨血管蒂分離。

圖.6 融合遠端脛腓間距可防止兒童腳踝外翻不穩定的發展。

圖.7 在一個8歲的男孩中切除脛骨的一個釉質瘤。 A，術後側位X線片。 B，術後4個月可見成功的結合。 C，在手術23個月後，血管化腓骨移植的肥大明顯。

圖.8 使用冷凍的同種異體移植物，血管化的腓骨支撐和內部固定的肩關節融合術。

圖.9 血管化腓骨作為肱骨幹腫瘤切除術後髂骨移植。 跨盤減少骨不連和腓骨骨折的風險。

圖.10 橈骨遠端成骨肉瘤，伴有骨幹延髓的14歲男孩。 A，術前無線電圖。 B，術前磁共振成像顯示橈骨手掌表面有較大的軟組織擴張。 C，術後即刻X線片。 大部分橈骨已經切除並用血管化遊離腓骨移植重建，包括遠端腕關節融合術。

圖.11 皮質骨膜瓣（股骨內側髁）。 A，內側股骨髁的血供由下降和上內側特有血管提供。 B，股骨髁內側皮質骨膜瓣升高。 C，皮瓣足夠靈活地包裹小管狀骨。 D，皮瓣包裹鎖骨，血管與胸廓軀幹連接。

圖.12 使用股骨內側髁遊離血管楔形移植物治療舟骨骨不連。 A，股骨內側移植物的邊界。 該部位由腘繩肌和內側副韌帶插入物（A）向後定義，在近端由腘繩肌（B）插入，向遠端由髕骨近端桿（C）定位，並且向前由骨前角內側半月板（D）。 移植物收集的優選位置來自遠側後象限。 B，移植物從Russe法放置為楔形移植物以恢復舟骨長度並用舟骨螺釘固定。 血管連接是前臂橈動脈的端側吻合，以及靜脈或頭靜脈的端端靜脈吻合。

圖.13 股骨內髁骨移植技術。 去除鄰近骨瓣的小楔骨允許其抬高而沒有骨質疏鬆骨質的破裂或分離風險。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)

圖.14 橈骨遠端的血管解剖。 A，背部橈骨血液供應。兩個淺表血管位於伸肌支持帶（1,2間間室上白內膜動脈[ICSRA; 9]和2,3 ICSRA [11]）表面。兩個深血管直接位於第四伸肌室（13）和第五伸肌室（14）的肌腱下方的半徑上。 B，手掌血液供應由連接前骨間血管和橈動脈（手掌腕掌[19]和手掌干骺弧[18]）的兩個拱形提供。 1，橈動脈; 2，尺動脈; 3，骨間前動脈; 4，後骨間動脈; 5，前骨間動脈前段; 6，前間骨動脈後分裂; 7，背側腕掌; 8，背側橈腕弓; 9，1,2 ICSRA; 10，ICSRA的第二間隔分支; 11，2,3 ICSRA; 12 ICSRA的第二間隔分支; 13，第四伸肌室動脈（ECA）; 14，第五ECA; 15，第五ECA;間室; 16，背側上囊內弓; 17，尺骨遠端斜背動脈; 18，手掌干骺端弓; 19，掌橈足弓的橈側部分; 20，手掌橈腕尺骨的尺骨部分。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)

圖.15 1,2間隔室上動脈（ICSRA）蒂植骨治療舟骨骨不連。 A，使用曲線背側徑向切口暴露舟骨和1,2 ICSRA。 B，在伸肌支持帶表面確定了1,2個ICSRA。 第一和第二背側隔室在血管的任一側打開。 C，舟骨骨不連是在確定和保護血管後進行視覺化處理。 D，準備一個背部鑲嵌移植物的槽，跨越不連接。 概述了包括1,2 ICSRA的橈骨遠端移植物。 E，移植物被提出並轉移到不連接位點。 F，移植物作為背部鑲嵌物放置。 R，橈骨; RA，橈動脈; S，舟狀體。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)

圖.16 使用5加4伸肌室動脈（ECA）蒂移植物的血管化的移植物用於Kienbock病。 A，第五個ECA通過打開第五個伸肌室暴露。 B，第五個ECA追蹤其來源於骨間前動脈的後部分支。 基於橈側的視網膜瓣暴露第四室肌腱，其橈側縮回以暴露第四ECA。 進行韌帶保護囊切開術，保護第五個ECA並暴露。 C，壞死骨被刮刀去除並擴張。 D，骨移植的部位包括第四個ECA。 E，移植物升高，通過第五個ECA提供復原級血流進入具有附著的橈骨的第四ECA。 F，移植物垂直插入。 EDC，指總伸肌; EDM，小指伸肌。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)

圖.17 複合肋 - 鋸肌前背闊肌骨肌瓣。 A，背闊肌已經升高，並且血管的下部標識為升高，包括兩個不相鄰的肋骨。 B，肋/鋸齒皮瓣的下表面，一個完整的肋橫跨供體部位。 C，基於普通胸背動脈和靜脈蒂的複合肋/鋸和背闊肌皮瓣。 D，皮瓣轉移重建踝關節融合術的骨組織和軟組織缺損。 類似的方法在上肢很有用。

圖.18 A和B，術前X線片舟骨骨不連，伴有縮短和背側閏節節段性不穩定腕關節塌陷。 C，矢狀計算機斷層掃描（CT）重建顯示了近端桿突出的背部碎片和密度變化。 D，從股骨內側髁收穫時血管化的骨移植物。 E和F，術後立即觀察恢復正常舟骨長度和腕骨對齊所需的大型移植物。 G和H，手術後5個月，CT掃描確認結合。

圖.19 手術6個月後用遊離內側股骨髁骨軟骨瓣替換近端舟骨。

參考：Green』s Operative Hand Surgery-Seventh Edition

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