王伯軍教授：認識慢性胃炎

作者：王伯軍 寧波大學醫學院附院消化內科主任醫師

來源：@王伯軍大夫談消化

導讀

慢性胃炎相當常見，易複發。有些不需要特別處理，但有些卻需高度重視，談談一些慢性胃炎的相關知識。

一、慢性胃炎的分類和診斷

慢性胃炎是指由不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎縮性病變，臨床上十分常見，約佔接受胃鏡檢查者的80%-90%，隨著年齡增長，萎縮性病變的發生逐漸升高。

結合臨床、內鏡和病理組織學結果將慢性胃炎分為：非萎縮性（淺表性）、萎縮性和特殊類型胃炎。

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非萎縮性胃炎

內鏡下又分：淺表性胃炎、糜爛性胃炎，後者又可分為：平坦型糜爛、隆起型糜爛。

根據胃黏膜炎症細胞浸潤的程度，慢性胃炎可分：輕、中、重三級；根據胃黏膜上皮有無中性粒細胞的浸潤，又分為：靜止期、活動期。慢性胃炎活動期就是慢性胃炎正在急性發作。

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萎縮性胃炎

又分為：多灶萎縮性胃炎和自身免疫胃炎。

前者萎縮性改變在胃內呈多灶分布，以胃竇為主，大多由幽門螺桿菌感染引起的慢性非萎縮性胃炎發展而來，在臨床上十分常見；後者萎縮改變主要位於胃體部，多由自身免疫引起的胃體胃炎發展而來，這十分少見。

萎縮性胃炎，是胃黏膜上皮的腺體萎縮，是胃黏膜變薄，不是胃縮小，其實在是胃黏膜老化，由胃黏膜長期慢性炎症所引起，又可以分為：萎縮伴腸化生和不伴腸化生。

腸化生，胃黏膜上皮細胞反覆炎症、壞死修復，此過程中在某些因素的刺激下，胃黏膜上皮細胞發生改變，變成類似於小腸或大腸上皮細胞。腸化生又分為：小腸型化生、大腸型化生、完全性、不完全性。

依病變的嚴重度，萎縮、腸化生又可分為輕、中、重三級。

萎縮性胃炎是癌前疾病，就是這種胃病的部分病人有可能發展成胃癌。腸化生是癌前病變，但只有不完全性大腸型化生才是真正的癌前病變，有這種病理改變的人易發展成胃癌。胃癌前疾病、癌前病變都需要胃鏡定期複查，一般中、重度萎縮、腸化生需每年複查一次胃鏡，以便發生癌變時能及時處理。

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特殊類型胃炎

在臨床上相對少見，但種類很多，包括以下幾種類型：

痘瘡樣胃炎（疣狀胃炎）、感染性胃炎（如結核、梅毒、真菌、巨細胞病毒等引起）、化學性胃炎（膽汁反流、長期服用NSAID或其他對胃黏膜損害的物質）、放射性胃炎（放射治療引起）、充血性胃病（如門脈高壓性胃病）等等。

慢性胃炎的確診主要依賴內鏡檢查和胃黏膜活檢組織學檢查，尤其是後者的診斷價值更大，萎縮性胃炎尤以病理檢查為準，但隨著內鏡的發展，放大胃鏡、NBI胃鏡的應用，在內鏡下基本可以確定萎縮、腸化生，與病理檢查的符合率明顯提高。

NOTED

不論何種胃炎都可以出現異型增生（又稱：不典型增生，上皮內瘤樣改變），異型增生就是細胞增生時，其性質出現了異常，包括細胞大小、形態、排列異常等等，分為輕、中、重三級。

異型增生是胃癌前病變，可發展為胃癌，需高度重視。

輕度異型增生需要與炎症壞死引起的細胞再生進行鑒別，部分經過治療能好轉，但仍需胃鏡隨訪。

中、重度異型增生，其部分可能就是早期胃癌，可在胃鏡下行胃黏膜剝離術，既可以明確診斷又能達到治療目的。

二、慢性胃炎的病因

慢性胃炎病因尚不明確，目前認為與幽門螺桿菌（Hp）的長期感染、環境、飲食、免疫因素等有關。

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生物因素

大量研究證明，Hp感染是慢性胃炎的主要病因。80%～95%慢性活動性胃炎的患者胃黏膜中有Hp感染，根除Hp後胃黏膜炎症消退。

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免疫因素

自身免疫因素是部分慢性胃炎的病因。

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環境因素

環境因素在慢性胃炎中也有重要作用，如我國北方地區的胃黏膜萎縮、腸化生發生率顯著高於南方地區。

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物理因素

長期的不良飲食習慣，如飲濃茶、烈酒、咖啡，食用過冷、過熱、過於粗糙及刺激性食物，長期作用可導致胃黏膜的損傷。

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化學因素

長期大量服用非甾體類抗炎葯，如阿司匹林、吲哚美辛、芬必得、必理通等可引起慢性胃黏膜損害。含有膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可導致胃黏膜損傷。

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其他

年齡與慢性胃炎發病有關，慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率隨年齡增加而上升。另外，其它系統的疾病，如心力衰竭、肝硬化門靜脈高壓症、糖尿病、甲狀腺病、乾燥綜合征等也與慢性胃炎的發病有關。

三、慢性胃炎的臨床表現

多數慢性胃炎患者無任何臨床癥狀，有臨床癥狀者主要為消化不良，上腹脹悶、疼痛、噯氣、反酸、灼熱、胃納減退等等，無特異性。消化不良臨床癥狀的有無和嚴重程度與慢性胃炎的內鏡所見及胃黏膜的病理炎症、萎縮的輕重無明顯相關性。

一些慢性胃炎，依功能性胃腸病羅馬III標準診斷就是功能性消化不良，尤其是慢性淺表性胃炎患者，其治療與一般的慢性胃炎有所區別。請看：我的《功能性消化不良系列科普》

四、慢性胃炎的治療

慢性胃炎的治療目的是緩解臨床癥狀和改善胃黏膜炎性反應；治療應儘可能針對病因，遵循個體化原則。

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無臨床癥狀、Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎無須特殊治療；

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慢性萎縮性胃炎，特別是中、重的慢性萎縮性胃炎或伴有異型增生者應注意預防其惡變。

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Hp相關性胃炎是否均需根除Hp尚缺乏統一意見。國內Hp感染處理共識推薦對有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良臨床癥狀者根除Hp。2015年《京都Hp全球共識》，主張有Hp感染者都應根除Hp。慢性胃炎的主要臨床癥狀為消化不良，根除治療可使部分Hp陽性的患者臨床癥狀長期緩解。

根除Hp可使胃黏膜組織學得到改善，對預防消化性潰瘍和胃癌等有重要意義。

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有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等為主要表現者，可根據病情或臨床癥狀嚴重程度選用抗酸劑、H2受體拮抗劑或質子泵抑製劑。

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上腹飽脹、噁心或嘔吐等為主要表現者，可應用促動力葯，如莫沙必利、伊托必利、多潘立酮等。

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伴膽汁反流者則可應用促動力葯和（或）有結合膽酸作用的胃黏膜保護劑，如鋁碳酸鎂製劑。

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具有明顯與進食相關的腹脹、食慾減退等消化不良表現者，可應用消化酶製劑，如復方阿嗪米特、米麴菌胰酶、各種胰酶製劑等。

五、慢性胃炎的預後

慢性胃炎的轉歸包括逆轉、持續穩定和病變加重狀態。

多數慢性非萎縮性胃炎患者病情較穩定，特別是不伴有Hp持續感染者，但其臨床癥狀可以反覆發作。伴Hp感染者，有可能進一步發展為消化性潰瘍、萎縮性胃炎。

慢性萎縮性胃炎多數也較穩定，但中重度萎縮者不加任何干預，則可能進一步發展；伴異型增生時發生胃癌的危險性會明顯增加。

感謝關注胃腸病

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