青年腦出血病因怎麼找？1圖2表就夠了

導讀

非創傷性腦出血是一種嚴重的疾病，其發病率隨著年齡增長而增加。人們以往對老年人群的腦出血關注很多，但青年人作為社會與家庭的中流砥柱，一旦發生嚴重腦出血將造成巨大打擊。青年腦出血和老年腦出血患者的特徵有所不同，醫生需要針對這一群體採取積極的方法，來確定可治療的潛在疾病，預防複發。本文就來和大家一起找找青年腦出血的常見病因。

腦出血病因概覽

目前絕大多數研究均使用基於定位的分類，來描述腦出血的不同亞型，例如幕上和幕下、深部與淺表以及有無腦室內出血。然而，腦出血的位置與病因之間的相關性不夠精確，並且對預後進行評估的價值也有限。

2012年，首個基於病因的腦出血分類系統——SMASH.U發布，這種分類將腦出血的病因分為結構性病變、藥物、澱粉樣血管病、全身性疾病、高血壓和未確定病因6個類別（表1）。

根據既往的研究結果，高血壓似乎是印度和亞洲人群年輕患者腦出血的主要原因；而在歐美人群中，結構性病變和高血壓導致的腦出血比例相近，其中有報道稱，海綿狀血管瘤是腦幹出血最常見的原因。安非他命和可卡因是年輕腦出血患者與疾病最為相關的濫用藥物。

抗凝相關腦出血在年輕人中則極為罕見。年輕患者使用抗凝治療大多與心臟瓣膜病有關，抗凝相關腦出血發病率低一方面和藥物使用頻率相關，另一方面也反映了年輕患者接受抗凝治療的出血風險相對較低。

隨著年齡的增加，高血壓作為腦出血病因的可能性也增加，而動靜脈畸形、凝血障礙等病因發生率則隨著年齡的增加而降低。35歲似乎是年齡上的一個門檻，小於35歲的腦出血患者更可能是結構性病因，而年長的患者則更可能是高血壓。

另外，可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）是青年腦出血的一個重要原因，但目前尚未得到人們的重視。當臨床懷疑RCVS時，血管造影甚至進一步的複查都是有必要的。RCVS最常見於20～50歲的患者，並且女性更多見，導管血管造影是確診的金標準。

不同病因導致的腦出血有哪些特點？

腦出血患者的具體臨床表現可以在一定程度上反應患者的部位、體積和潛在病因，特別是青年腦出血患者病因比起老年患者更為多種多樣，因此患者的臨床特徵可以為尋找病因提供重要線索。

表2列出了常見青年腦出血病因的臨床特點，供大家參考。

輔助檢查的選擇

一般而言，對青年腦出血患者做的檢查越廣泛，能夠識別出根本病因的可能性就越高。但應該如何合理地選擇檢查項目，找出患者的真正病因呢？

實驗室檢查

在急診場合下，常規的實驗室檢查應包括：

?全血細胞計數——檢測貧血、感染、血小板減少/增多；

?血糖水平——是否存在糖尿病或應激性高血糖；

?凝血相關檢查——檢測凝血功能障礙存在與否，以及抗凝治療患者的凝血功能情況，如果懷疑凝血因子缺乏，可對特定凝血因子和酶活性進行評估；

?血電解質、肝腎功能。

如果懷疑患者有藥物濫用，則應該進行毒理學研究。然而，陽性的毒理學結果不應被視為年輕腦出血患者的明確病因解釋，因為相當多的濫用藥物的患者也同時存在其他引起腦出血的病因，如血管畸形。

影像學檢查

急性腦出血很容易通過頭部CT平掃或MRI來確診。一旦確定了腦出血，通常需要進一步的影像學檢查來明確背後的病因。

影像學檢查應基於腦出血的解剖位置和特定臨床表現來選擇。例如，非常年輕的患者表現為腦葉出血，尤其是伴有腦室內或蛛網膜下腔出血，並且沒有高血壓或凝血功能障礙病史，很可能是由於潛在的血管性病因引起的出血，如動靜脈畸形。

在一些機構，當CT平掃發現患者有腦出血後，便會直接進行CTA或CTV造影，以尋找潛在的血管異常，同理MRA也可以與MRI相結合。。CTA和MRA對動靜脈畸形的識別具有良好的靈敏度，對腦靜脈竇血栓形成的識別也非常敏感。

然而，非侵入性的影像學檢查在確診RCVS上不如導管血管造影，並且也常常會漏診硬腦膜動靜脈瘺。因此，對於未明確非侵入性血管成像結果為陰性，且尚未明確病因的年輕腦出血患者，建議進行導管血管造影。

一些患者可能在初始的影像學檢查中並不能找到病因，需要進一步的複查。腦出血患者由於急性血腫引起的佔位效應，血管畸形可能會受壓，使得這種異常在最初的血管造影中並未顯示出來，但4～8周之後再次複查便會變得明顯。RCVS患者的血管造影也可能最初表現為正常，而在3～7天後的複查中顯示出異常。

下面的診斷流程圖相信可以為大家提供一些幫助。

醫脈通編譯自：Tatlisumak T, Cucchiara B, Kuroda S, et al. Nontraumatic intracerebral haemorrhage in young adults[J]. Nature Reviews Neurology, 2018.

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