影像診斷學骨關節系統
影像診斷學骨關節系統|資料整理
千年整理，僅用於北京中醫藥大學考試複習資料，有誤請指正諒解。
各疾病重點位於X線表現。
標紅為重點。非紅色可略看。
做了題以後會發現，你永遠不知道重點在哪兒，哪兒都要背，哪兒都是重點，細節很多，好好仔細看，嘻嘻……
一．骨、關節的影像檢查方法（三種方法對比）
（一）X線檢查
X線攝片是骨關節系統首選的檢查方法（選擇）
1. X線片：攝影注意
A任何部位都要拍攝正、側兩位
B範圍足夠（四肢長骨攝片包括一個臨近關節，選擇）
C雙側對照
2. 血管造影：用於肢體動脈。血管疾病、良惡腫瘤。
（二）CT檢查
1.X診斷疑難進一步檢查。
2.對軟組織病變和骨骼解剖較複雜的部位（盆骨、脊柱等）可首選（選擇）。
（三）MRI檢查
1.對正常軟組織（脂肪、肌肉、韌帶等）病變顯示較好。
2.對鈣化和細小骨化顯示不如X線、CT。成像時間長，限制多。圖像影響因素較為複雜
3.對多數骨和軟組織病變，MRI應在平片基礎上進行。
二、正常骨關節系統影像學表現
（一）正常X線表現
1.長骨X線表現
（1）小兒骨骼（重要）
1）骨幹
由原始骨化中心發育而成的管狀骨。
X線骨皮質均勻緻密影，骨髓腔呈管狀半透明區，骨膜不能顯影。
2）干骺端
松質骨構成，骨小梁彼此交叉呈海綿狀.
3）骺
在胎兒及兒童期呈軟骨（選擇），X線不顯影。
具有化骨作用，形成二次骨化中心，骨化形成松質骨，X線呈小點狀骨性緻密影。
4）骺板（骺盤）
骺軟骨與干骺端不斷骨化，二者間軟骨變薄呈板狀，X線表現為半透明線狀影，亦稱骺線。
最後與骨幹結合，完成骨發育，X線表現為骺線消失。
（2）成人骨骼
與小兒相似，但骨發育完全，骺與干骺端結合，骺線消失。
1）骨幹
2）骨端：包括骨性關節面（層殼狀骨板）、關節軟骨（X片不顯）
2.脊柱X線表現
頸7，胸12，腰5，骶5，尾4-5
脊柱：
1）脊椎：
①椎體：中央為松質骨，周圍為密質骨
②椎弓（2個椎弓根、椎板，棘突、橫突、上下關節突）
2）椎間盤： 軟骨板、髓核、纖維環
[椎管：由椎體後緣和兩側椎弓組成]
3.關節X線
1.兩個或兩個以上骨端組成
2.骨端關節復蓋一層關節軟骨
3.關節軟骨間有關節囊：內層 滑膜由疏鬆結締組織；外層 纖維層 緻密結締組織
關節間隙（X線）＝關節軟骨+真正關節腔
（二）正常CT表現
（三）正常MRI表現
二、骨關節基本病變影像學表現（重要）
（一）骨骼基本病變（掌握概念和X線表現、好發部位）好發部位易考選擇、填空；名解，問答都會出
1.X線表現
（1）骨質疏鬆：
1）概念：一定單位體積內正常鈣化的骨組織減少。常為有機質和無機質同時減少，但比例正常。
2）X線表現：骨密度降低；骨小梁稀疏、粗糙、網狀結構空隙增大；骨皮質變薄，髓腔增寬；椎體易反映：上下緣內凹，椎間隙寬。
3）常見疾病：廣泛性-老年、絕經期婦女、營養不良、代謝內分泌障礙；局限性-多見於廢用、骨折後、感染等
（2）骨質軟化：
1）概念：一定單位體積內骨組織有機成分正常，礦物質含量減少，未鈣化骨樣組織相對增多，骨硬度減小而發生軟化。
2）X線表現：骨密度減低；骨小梁和骨皮質邊緣模糊，承重骨骼變形，假骨折線
3）常見疾病：佝僂病，成年為骨軟化症
（3）骨質破壞：
1）概念：局部骨質為病理組織所代替
2）X線表現：局限性密度減低；骨小梁稀疏及缺損；骨皮質中斷；邊緣銳利（慢性、良性）或模糊（急性、惡性）；形態、大小不一。
3）常見疾病：炎症、腫瘤、結核
（4）骨質增生硬化：
1）概念：單位體積內骨量增多，成骨增多或破骨減少，或兩者並存
2）X線表現：骨密度增高，伴或不伴骨骼的增大；皮質增厚、緻密；小梁增粗、多、密，髓腔窄小
3）常見疾病：局限性-炎症、外傷、良惡性骨腫瘤；普遍性-代謝內分泌障礙、甲狀旁腺功能降低、中毒
（5）骨膜增生（骨膜反應）填空：
1）概念：骨膜受剌激後成骨細胞活動增加引起骨膜增生，提示存在病變。
2）X線表現：
骨骼增粗或不規則隆起。
骨皮質外緻密陰影。
骨膜形態：線狀-急性炎症開始時，成層狀（蔥皮型）蔥皮狀、花邊狀-炎症或惡性腫瘤——提示良性
垂直型（針刺形）-惡性腫瘤，散射型（日光型）-骨肉瘤（填空）——提示惡性
花邊型-慢性骨髓炎
（6）骨內或軟骨鈣化：
1）x線變現：顆粒狀或小環狀無結構的緻密影，分布較局限。
2）常見疾病：軟骨源腫瘤-腫瘤軟骨內鈣化；骨梗死-骨髓內鈣化；關節軟骨或椎間盤退變-軟骨鈣化
（7）骨質壞死（VS骨質破壞）
1）概念：指骨組織局部代謝停止。壞死的骨質稱為死骨，主要原因為血液中斷。
2）X線表現：骨質局限性骨密度增高，呈遊離的條狀或顆粒樣緻密陰影；死骨骨小梁表面新骨形成；死骨周圍骨質吸收，肉芽、液體包繞。
3）常見疾病：化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折後。
【以下較不重要】
（8）骨內礦物質沉積
1）概念：鉛、磷、鉍大量沉積於骨內（主要干骺部）。
2）X線表現：多條橫行、相互平行的緻密影，厚薄不一。
氟可引起成骨活躍，亦破骨增加，表現為骨小梁粗糙、紊亂，骨密度增高。
（9）骨骼變形
1）多與骨骼大小改變並存
2）常見疾病：骨腫瘤-骨局部膨大變形；發育畸形-一側骨骼增大；垂體功能亢進-全身骨骼增大；骨軟化症，成骨不全-全身變形。
（10）周圍軟組織病變
1）X線表現：軟組織腫脹、密度增高。
2）常見疾病：軟組織腫瘤、惡性腫瘤。
2.CT表現（了解即可）
分為骨窗和軟組織窗
骨窗：骨皮質-緻密線狀、帶狀
骨小梁-細密網狀
軟組織窗：中等密度-肌肉、肌腱、關節軟骨、骺軟骨、積液
低密度-脂肪、氣體
3.MR表現（了解即可）
鈣化、骨化-低信號
纖維化-低信號
活動性出血-T1W和T2W高信號
組織水腫-T1W低信號、T2W高信號
腫瘤-T1W低信號、T2W高信號為主
壞死、囊變-T1W低信號,T2W高信號
（二）關節基本病變
（1）關節腫脹
1）常見疾病：見於關節積液或關節囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血或炎症所致。
2）X線表現：關節周圍軟組織腫脹、密度增高，大量關節積液可見關節間隙增寬。
（2）關節破壞
1）概念：關節軟骨及其下骨性關節面骨質為病理組織侵犯、取代
2）X線表現：僅累及關節軟骨-間隙變窄；累及骨關節面-骨破壞、缺損，嚴重時引起關節半脫位、變形。
（3）關節退行性變
1）概念：關節軟骨（選擇、填空）變性、壞死、溶解、骨板吸收，由纖維組織或纖維軟骨替代，廣泛壞死，關節間隙變窄（填空）（核心環節關節軟骨變性）。
累及骨性關節面-增生硬化、骨贅形成，關節囊肥大、韌帶骨化。
好發於脊柱、膝關節、髖關節
2）X線表現：
早期-骨性關節面異常
中期-關節間隙狹窄；軟骨下骨皮質囊性變（填空）；骨性關節面邊緣骨贅（填空）形成；軟組織關節囊增厚，韌帶骨化
2）常見疾病：老年人，慢性創傷和長期承重
（4）關節強直
1）骨性強直：關節明顯破壞後骨端由骨組織所連接。
關節間隙消失；骨小梁貫通關節；見於化膿性關節炎癒合後
2）纖維強直：也關節破壞的後果
關節間隙狹窄；無骨小梁貫穿；見於關節結核
（5）關節脫位
1）概念關節骨端脫位離正常相對關係。常見於髖關節、肘關節、肩關節
2）分類 程度：完全，不完全性（半脫位）
原因：外傷性-常伴撕裂性骨折；病理性-化膿性或結核性關節炎；先天性-關節發育不良
四、常見骨關節疾病的影像診斷（重要，背背背，問答）
（一）骨折
1.長骨骨折
1）首選X線檢查（軟組織損傷為磁共振）
2）分類：原因-外傷性、病理性、疲勞性；程度-完全、不完全（青枝性）；皮膚完整-閉合性、開放性；形態-橫形、斜形、螺旋形、線形、星形、縱行；骨片情況-粉碎、撕脫、嵌入、壓縮、骺離
3）X線特點：基本表現-骨骼發生斷裂，骨的連續性中斷；骨骺分離也屬於骨折；骨皮質連續性中斷；骨小梁斷裂和歪曲；骨折線：骨斷裂處可見邊緣光滑、銳利的線狀透亮陰影（填空）。
嚴重骨折骨骼常彎曲變形；嵌入性或壓縮性骨折時骨小梁紊亂，甚至密度增高，無骨折線。
對位：骨折斷端內外、前後、上下移位。
對線：成角青枝骨折移位。
4）兒童骨折
1）骺離骨折：
X線表現：骺線增寬，骺與干骺端對位異常
2）青枝骨折（選擇）：
X線表現：局限性骨皮質和骨小梁扭曲、皺摺、凹陷或隆突，不見骨折線。
5）骨折癒合
肉芽組織期 血腫形成，機化，肉芽組織形成
骨折線模糊
骨痂形成期 骨折後2-4周，內外骨痂形成
骨折線消失，斷端骨密度增高
骨性癒合期 骨折後3-12周
塑型期 兒童1-2年，成人3-4年
6）併發症：
①骨折延遲癒合或不癒合：複位不良、固定不佳、局部供血不足等。不癒合的表現：斷端為骨密質封閉，斷端間有明顯裂隙。
②骨折畸形癒合：可有成角、短縮、延長改變。
③骨質疏鬆：失用性。
④骨關節感染：見於開放性骨折或閉合性骨折手術複位後。
⑤骨缺血性壞死：動脈供血中斷或反覆手術複位，如股骨頸骨折斷後股骨頭壞死。
⑥關節強直：黏連。X片上關節間隙仍存在，可見骨質疏鬆和軟組織萎縮。
⑦關節退行性病變：關節內骨折或骨折畸形癒合可引起。
⑧骨化性肌炎：骨折後軟組織形成廣泛骨化。
2.脊柱骨折：
X線表現：
1）椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質嵌壓。
2）斷端嵌入，不見骨折線，可見橫行不銳利，不規則的線狀緻密影。
3）椎體前上方可見分離的骨碎片，上下椎間隙保持正常。
4）嚴重時常並發脊椎後突成角、側移；椎體錯位，壓迫脊髓引起截癱。
5）常並發棘突間韌帶撕裂，棘突間隙增寬；並發棘突撕脫骨折，也可發生橫突骨折。
3.椎間盤突出
1）定義：髓核從破裂的纖維環進入其它區域。多見於腰椎（選擇，L4-5和L5S1）。
2）X線 ：無特異性，可提示診斷：
①椎間隙變窄或前窄後寬。
②椎體後緣唇樣肥大增生、骨橋形成或遊離骨塊。
③脊柱生理曲度異常或側彎。Schmorl結界表現：椎體上或下面的圓形或半圓形凹陷。邊緣有硬化線，常對稱見於相鄰椎體上下面，多累積數個錐體。
1）CT：纖維環型膨出、髓核突出、髓核膨出。未穿破後縱韌帶進入硬膜囊外間隙者稱之為突出，反之為脫出。
①椎間盤後緣變形，局限性突出。
②硬膜外脂肪移位、消失。
③硬膜外間隙有軟組織密度的塊影，CT值通常高於硬膜囊。
④硬膜受壓變形和移位。
⑤神經根鞘移位或消失。
⑥約4%椎間盤疝盤物質有鈣化。
⑦椎管內有含氣現象，氣體出現在硬膜外間隙。
2）MR：清晰顯示突出椎間盤
（二）骨關節感染
1.化膿性骨髓炎
為骨髓、骨和骨膜的化膿性炎症。金色葡萄球菌。好發於脛骨和股骨。
（1）急性骨髓炎：發病10日後開始修復性改變
1）X線：2周內出現（選擇）
①軟組織腫脹：7-10d內
②骨骼改變：干骺端骨松質內局限性骨質疏鬆。骨破壞、骨質增生，骨小梁模糊消失，骨破壞周圍密度增高。易向骨幹發展。（與長骨結核的區別，選擇）
③骨膜增生（分層狀、平行狀、花邊狀）。
④死骨形成（主要表現，選擇）（長型與長軸平行、密度高於皮質）。
（2）慢性化膿性骨髓炎
1）X線：以骨增生硬化為主（選擇），廣泛骨皮質增生硬化，可見明顯修復。骨膜反應花邊狀（選擇）。如未痊癒，可見骨質破壞和死骨（CT檢查最佳）；選擇。
2）排膿瘺管經久不愈或時愈時發原因：膿腔或死骨的存在。
（三）骨關節結核
1. 骨結核
（1）長骨結核：
多見於干骺端、骨骺，常破壞軟骨，侵及關節。
病灶為偏心、無明顯硬化邊緣的囊狀骨質破壞。
X片：①局限性、邊緣清、類圓形、骨質密度減低破壞區。②周圍無骨質硬化，偶見死骨碎屑影（泥沙樣死骨）。③無骨膜反應，骨質疏鬆，軟組織腫脹。
（2）短骨結核：
多見5歲以下兒童，好發手足軟骨。
X線：①骨小梁疏鬆，囊狀密度減低區，可見數條殘留骨小梁影。②骨皮質薄。③骨幹膨脹性擴大，似梭形（骨氣鼓）。④骨膜增生，骨外形粗大。
2. 關節結核
好發於髖關節、膝關節（填空）
（1）滑膜型關節結核
關節滑膜炎性腫脹
X線：
①早期 ：腫脹，關節間隙可增寬
②進展期：骨質疏鬆；蟲蝕狀，對稱性關節邊緣破壞；關節間隙變窄出現較晚（缺少蛋白溶解酶）
③晚期：關節纖維性強直
（2）骨型關節結核
骨結核發展來，骨質破壞較明顯。
X線：
①關節間隙變窄、不對稱，可緊張為強直變形
②關節一側骨質圓形或不規則形破壞區
③關節周圍軟組織腫脹
3. 脊椎結核（VS壓縮性骨折）
骨結核中最常見的，以腰椎最多。
X線：
①椎體楔形變（松質骨破壞和脊柱承重）
②椎間隙變窄或消失（早期病變累及椎體上下緣）
③冷膿腫形成（選擇），甚見竇道
④脊椎後突，側彎畸形
（四）骨腫瘤
1. 良性骨腫瘤
（1）骨軟骨瘤
好發於長骨幹骺端（選擇）
X線表現：
①骨幹骺端向外突出類圓形或圓形骨質陰影，以細蒂或廣基與骨相連（外生骨疣）。
②骨性腫塊的特徵是：外層為薄層骨皮質，瘤內含骨松質及骨密質，頂端有軟骨覆蓋，可鈣化。
（2）骨巨細胞瘤
起源於骨骼非成骨性結締組織，腫瘤組成細胞類似破骨細胞，又稱破骨細胞瘤，以長骨骨端多見（選擇）。
X線表現：
骨端偏側性、膨脹性骨質破壞透亮區，呈圓形、分葉或橢圓；骨皮質變薄，並向外膨出；邊緣無硬化帶，一般無骨膜增生。良性透亮區內可見不規則骨性間隔分隔成的泡沫樣多房影。
2. 原發性惡性骨腫瘤
骨肉瘤：起源於骨間葉組織，最常見的惡性腫瘤，青年男性多見，好發於干骺端，常見股骨下端，脛骨上端，肱骨上端。
1）X線表現：骨質破壞；骨膜增生 Codman三角；瘤骨形成（主要表現，選擇）；軟組織腫塊。（無死骨形成，選擇）
2）分型
Ⅰ 成骨型 以瘤骨形成為主，無結構的磨玻璃樣斑塊狀或大片狀緻密骨質硬化改變（象牙質變）。
Ⅱ 溶骨型 以骨質破壞為主，邊緣模糊的密度減低區。
Ⅲ 混合型 成骨和溶骨程度大致相同，骨膜層型或放射型，腫瘤突破骨膜處袖口征樣改變，形成骨膜三角影，軟骨腫塊。
3. 轉移性骨腫瘤
在惡性骨腫瘤中最為常見，主要為血行轉移
X線表現 ：
Ⅰ 溶骨型 多見，溶骨性破壞為主，常出現病理骨折，一般無骨膜增生和軟組織腫塊
Ⅱ 成骨型 相對少見，轉移灶呈斑片狀或結節狀高密度影，密度較均勻
Ⅲ 混合型 兼有溶骨和成骨的骨質改變
4.骨良、惡性腫瘤鑒別
良性 惡性
生長 緩慢，無轉移 迅速，有轉移
病灶 膨脹，輪廓清 輪廓模糊，邊界不清
骨皮質 完整 、變薄 中斷，破壞
骨膜增生 無 針狀，放射狀
軟組織 正常 腫塊、鈣化或瘤骨
參考文獻
《診斷學基礎習題集》 主編戴萬亨
《診斷學基礎》 第二版 普通高等教育中醫藥類「十二五」規劃教材
老師PPT
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