ESD治療結直腸黏膜下腫瘤：現狀與前景

黏膜下腫瘤（SMT）與上皮下腫瘤（SET）通常被作為同義詞使用。嚴格意義上講，SET主要是指黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層的腫瘤，而SMT更具體地是指源於黏膜下層的腫瘤。通常情況下SETs包含胃腸道間質瘤（GIST），神經內分泌腫瘤（NET）和顆粒細胞腫瘤（GCT）是良性的，但具有潛在惡性傾向。對較小且疑似惡性SETs的治療主要包括內鏡下隨訪或EMR切除，而對較大的病變則考慮外科手術。近年來，內鏡黏膜下剝離術（ESD）已成為微創切除SETs的一個選擇。

ESD操作步驟及所用器械（圖片來自網路）

ESD是一項先進的內鏡技術，可以實現對胃腸道淺表性病變的治癒性切除，在避免外科手術及保留器官的同時，對病灶進行切緣陰性的整塊切除。具有創傷小，治療成本低的特點，成功整塊切除病變的治癒率高，複發率低，效果與外科手術相似，同時又能使大部分患者免除了外科手術的風險及術後對生活質量帶來的嚴重影響。ESD在治療上消化道病變方面安全且有確切療效。但同胃相比，腸腔較小、腸道迂曲，變異大，腸壁薄，血管豐富且有腸道菌群的存在，因而結直腸ESD術難度較大、操作時間長、術後容易並發出血、穿孔等併發症。因此結合結直腸ESD術的難度風險及SETs生物學特性的複雜性，對於結直腸SETs的治療選擇上仍具有一定爭議。通過內鏡治療還是傳統手術？EMR還是ESD？內鏡下治療結直腸黏膜下腫瘤的效果和安全性如何？仍缺乏大規模的臨床研究數據。

最近，復旦大學附屬中山醫院研究團隊Qi 等首次通過大樣本長期隨訪研究回顧性評估了412例結直腸SETs患者ESD術的有效性及安全性，為完整切除病變及不良事件的預測提供了重要信息。該研究不良事件發生率為10%，其中嚴重不良事件發生率為3.2%(出血2.2%和穿孔1%)。結腸ESD術的不良事件發生率高於直腸（8.7% vs 1.6%），源於固有肌層（MP）的SETs ESD術後不良事件發生率高於黏膜及黏膜下層病變（13.6% vs 5.8%）。病變大小（>=2cm）與ESD術後電凝綜合征(PEECS)發生率有關（31.3% vs 5.8%），但並不影響完整切除率。研究中，大部分病變（74.3%）為具有惡性傾向的SETs。而其他病變（16.5%）大多為超過2cm的脂肪瘤。所有結直腸腫瘤中NETs佔71.4%，並且大多數發生在直腸。研究中有7例患者在隨訪中被發現有遠處轉移，占所有NETs病例的2.4%，這也突顯了NETs複雜的生物學特性。此外，源於MP的22例腫瘤通過內鏡黏膜下腫瘤挖除術ESE完成，其整體穿孔率為1%。疑似穿孔或穿孔後立即閉合的發生率未報道。在MP腫瘤病例中，PEECS發生率較高但總體不良事件並未增加，完整切除率亦未降低。

儘管該研究受限於其研究方法也許低估了某些不良事件的發生率，但長期隨訪的大樣本病例研究為ESD治療結直腸黏膜下腫瘤的治療效果和安全性提供了有價值的數據資料。

藉此，我們總結了我院消化內鏡中心近年來治療的結直腸SETs病例，自2013-2018年我院內鏡中心執行的腸鏡下ESD術共596例，其中結直腸SETs ESD術68例。在所有結直腸SETs中，發生在直腸的為35例（51.5%），右半結腸 10例（14.7%），左半結腸 23例（33.8%）。在所有結直腸腫瘤中，76.4%（52例）為具有惡性傾向的NETs和 GISTs，其餘病變多為病變較大的脂肪瘤和平滑肌瘤。直腸黏膜下腫瘤中絕大多數（88.9%）為NETs。 ESD術後不良事件發生率約5.9%。所有病變均完整切除。結合我們的經驗及文獻報道，我們認為ESD治療結直腸黏膜下腫瘤具有較好治療效果和安全性。但對於高難度及高風險病例，行ESD術時需注意：要求具有豐富內鏡下治療經驗的術者和配合熟練的助手。並需要對原發病和常見併發症作相應的預防措施，術後要嚴密監測，並定期密切隨訪。

圖為直腸黏膜下隆起ESD術

另外，對於結直腸SETs治療的選擇需要我們在進行充分的術前評估：包括評估患者的一般情況、用藥情況等，通過EUS明確結直腸黏膜下腫瘤的大小、腸壁起源和邊界，通過影像學檢查評估腫瘤是否有轉移，以此確定手術方案的選擇。對於少數腫瘤，受限於病變的位置及大小，內鏡在技術上難以實施時考慮外科手術治療。對於可內鏡下治療的SETs，需權衡內鏡下治療的可能風險及受益，如果內鏡治療風險高於受益，例如患者的一般情況極差，則建議放棄治療；對於有條件進行內鏡下治療的SETs患者，儘管有報道顯示對較小的病變可通過EMR快速安全地切除，但考慮到ESD的完整切除率要高於EMR及SETs的潛在惡性傾向，我們更傾向於選擇ESD術。相信，隨著內鏡技術的不斷發展及更多成功經驗的積累，ESD技術會在更多高難度，高風險的患者中得到應用，並使越來越多的患者受益於此項先進的治療技術。

因此，對結直腸黏膜下SETs的治療應進行個體化評估治療，ESD對結直腸SETs具有較高的一次性整塊切除率，是診斷和治療SETs的安全有效方法，結直腸SETs患者ESD術後定期隨訪內鏡及影像學對儘早發現複發有一定價值。

參考文獻

1.Efficacy andsafety of endoscopic submucosal dissection for submucosal tumors of the colonand rectum, Gastrointestinal Endoscopy (2017), doi:10.1016/ j.gie.2017.09.027.

2.Endoscopicsubmucosal dissection for resection of submucosal tumors of the colon and rectum:Within reach, or the edge of tomorrow? Gastrointestinal Endoscopy (2018)

來源：華亭論鏡

作者：董志霞 宛新建

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