損傷控制技術與早期全面手術在不穩定骨盆骨折治療中的對比研究

最新 03-21

文章來源：

骨科臨床與研究雜誌2016年第1卷第1期

文章作者：

李宇能孫旭吳新寶

作者單位：

北京積水潭醫院創傷骨科

【摘要】

目的：比較損傷控制技術(DCO)與早期全面手術(ETC)治療不穩定骨盆骨折的療效。

方法：前瞻性研究2013年5月至2015年5月於北京積水潭醫院創傷骨科接受手術治療的不穩定骨盆骨折患者39例。根據治療方案分為DCO組和ETC組。其中DCO組21例，按照DCO理論接受治療，即以搶救生命為首要目的，對骨盆骨折分階段進行治療；ETC組患者18例，患者生命體征平穩後24～48 h內行骨盆骨折一期切開複位內固定術。比較兩組患者住院和後期恢復情況。術後通過門診複查的方式對患者進行隨訪，採用Majeed骨盆骨折功能評分和歐洲五維健康量表(EQ-5D)評估患者的手術療效和生活質量。

結果： DCO組4例死亡，17例存活。ETC組3例死亡，15例存活。DCO組和ETC組患者手術時間分別為(159.1±32.7)min和(120.1±22.2)min，住院日分別為(11.9±2.9)d和(8.5±1.6)d，術中輸血量分別為(520.5±71.5)ml和(355.9±56.4)ml，DCO組均明顯高於ETC組(P0.05)。所有患者均完成1年以上隨訪。DCO組和ETC組隨訪時間分別為(16.2±3.2)個月和(15.1±2.4)個月，末次隨訪Majeed評分分別為(72.8±8.1)分和(74.1±9.2)分，EQ-5D評分分別為(0.72±0.12)分和(0.74±0.19)分。兩組間評分差異均無統計學意義(P>0.05)。

結論： DCO與ETC治療不穩定骨盆骨折均可取得良好的臨床療效。

【關鍵詞】

骨盆；臨床方案；治療結果；骨科損傷控制

骨盆骨折常繼發於高能量損傷，約佔全身骨折的2%～8%。多發傷和交通傷中合併骨盆骨折者約為20%～84.5%[1,2]。骨盆骨折致死率的報道各不相同，合併嚴重多發損傷時患者死亡率可高達15%[1]。由於骨盆周圍血管分布廣泛，患者傷後常常發生不同程度的出血，一旦合併局部軟組織和多系統損傷將危及生命。因此骨盆骨折是骨科當中為數不多真正威脅生命的急症。近年來為提高患者生存率和手術療效，國外學者開始將「損傷控制骨科」(damage control orthopaedics，DCO)理論和早期全面手術(early total care, ETC)應用於骨盆骨折的治療[1,2]，但何種方案更為合理目前仍然存在爭議。為探討DCO與ETC治療不穩定骨盆骨折的療效，本文作者將2013年5月至2015年5月北京積水潭醫院創傷骨科收治的39例不穩定骨盆骨折患者分為兩組，分別進行DCO與ETC治療，並將結果進行比較。現報道如下。

一、一般臨床資料

本研究納入39例不穩定骨盆骨折患者，根據治療方案分為DCO組和ETC組。

DCO組患者21例，按照DCO理論[1,2]接受治療。其中男13例，女8例。年齡(46.5±15.0)歲。致傷原因：交通傷14例，高處墜落傷6例，重物砸傷1例。合併脊柱或四肢骨折19例，胸部損傷5例，腹部損傷8例，尿道損傷2例，直腸損傷2例，顱腦外傷2例。Tile分型：B型11例，C型10例。

ETC組患者18例，按照ETC原理行一期切開複位內固定術。其中男11例，女7例。年齡(45.1±13.1)歲。致傷原因：交通傷11例，高處墜落傷7例。合併脊柱或四肢骨折8例，胸部損傷4例，腹部損傷5例，尿道損傷1例，直腸損傷2例，顱腦外傷2例。Tile分型：B型8例，C型10例。

二、治療方法

1.損傷控制(DCO)組

按照DCO原理採取分期治療：(1)建立多條靜脈通道，快速輸血、輸液，維持生命體征。懷疑有重要臟器合併傷時，儘早請相關科室會診，協助救治。積極控制出血後，若血流動力學仍不穩定，則應行血管造影、血管栓塞或剖腹探查。盆腔出血難以控制時則需及時進行骨盆填塞，壓迫止血。患者生命體征穩定後，複位骨盆骨折並以外固定架臨時固定。(2)轉入ICU治療。重點糾正患者的低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂，同時輔助呼吸，維持生命體征和血流動力學穩定。(3)進行二次手術。患者病情穩定後，根據骨盆骨折類型及穩定程度決定治療方案。如恥骨聯合分離或恥骨支骨折，採用鋼板或外固定支架固定；後環骨折可採用骶髂螺釘、鋼板或腰骨盆固定系統等。

2.早期手術(ETC)組

所有患者生命體征平穩後，均於24～48 h內完成手術。前環骨折採用重建鋼板固定；後環損傷採用重建鋼板或經皮骶髂螺釘固定。術後轉入ICU監護治療。為防止骨盆周圍皮膚的潛行剝脫(Morel-Lavallee損傷)導致繼發感染，對部分以鋼板固定的後環損傷患者，手術切口以負壓封閉持續引流(vacuum sealing drainage,VSD)，未予一期關閉。

三、療效評估方法

術後由2名未參加手術的醫師對患者進行隨訪並統計相關指標數據。採用Majeed骨盆骨折功能評分評估患者手術療效，採用歐洲五維健康量表(EuroQol 5 dimension，EQ-5D)評價患者生活質量，按照Matta臨床評分標準評價手術優良率。

四、統計學處理方法

採用SPSS 16.0軟體對數據進行統計學處理。定量資料符合正態分布且方差齊時採用t檢驗，不符合正態分布時採用秩和檢驗。定性資料採用2檢驗。P

術前兩組患者一般資料(年齡、性別和受傷原因等)差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。由於多數患者病情危重，我們在綜合考慮患者生命體征、病情危重程度及骨折類型後實施不同的治療方案，未對患者進行隨機分組，因此兩組患者創傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)有所不同：DCO組為(37.12±8.14)分，ETC組為(31.28±5.25)分，DCO組病情嚴重程度高於ETC組。

如表1所示，DCO組和ETC組手術時間分別為(159.1±32.7)min和(120.1±22.2)min，住院日分別為(11.9±2.9)d和(8.5±1.6)d，術中輸血量分別為(520.5.2±71.5)ml和(355.9±56.4)ml，DCO組均明顯高於ETC組(P

DCO組4例(19.0%)死亡。其中1例死於失血性休克；2例術後死於多器官功能衰竭；1例骨盆填塞後發生感染，多次清創無效後死亡。7例患者以外固定架作為最終治療方案，未行二次手術。8例患者因骨折移位明顯，一期外固定架固定後骨盆穩定性差，一般情況穩定後擇期行切開複位內固定術。2例患者發生外固定架針道或手術切口淺表感染，給予清創換藥後好轉。其餘發生併發症的患者均接受對症處理，恢復良好。

ETC組3例(16.7%)死亡。1例死於彌散性血管內凝血(DIC)；2例術後死於多器官功能衰竭。5例因更換VSD或關閉手術切口行二次手術。1例患者切口發生淺表感染，清創換藥後好轉。其餘發生併發症的患者均接受對症處理。

表1 兩組患者手術及術後相關情況比較

比較項目DCO組(n=21)ETC組(n=18)P值手術時間(min)a159．1±32．7120．1±22．2P0．05併發症(例)1210P>0．05急性呼吸窘迫綜合征(例)23P0．05急性肺損傷(例)12P>0．05切口感染(例)21P>0．05多器官功能衰竭(例)22P>0．05DVT(例)20-DIC(例)11P>0．05死亡(例)43P>0．05a：DCO組患者兩次手術時間之和； b：DCO組患者兩次手術出血量之和如表2示，末次隨訪時兩組患者Majeed評分和EQ-5D指數均無明顯差異，說明兩種治療方案的療效和對患者生活質量的影響相似。Matta臨床評分標準：DCO組優良率76.5%(13/17)，ETC組優良率80%(12/15)，兩組差異無統計學意義。

表2 兩組患者術前及術後1年Majeed評分和EQ-5D指數比較

時間Majeed評分EQ?5D指數DCO組(n=17)ETC組(n=15)DCO組(n=17)ETC組(n=15)術前93．1±5．393．7±6．10．95±0．040．96±0．04術後1年72．8±8．174．1±9．20．72±0．120．74±0．19

與ETC組相比P>0.05；與術前相比P

一、損傷控制理論

20世紀80年代Stone等針對嚴重創傷患者率先提出損傷控制外科(damage control surgery，DCS)概念[1]，其基本理論是根據患者耐受程度，採取分階段治療方案，即對生命體征不穩但需急診手術的患者，採用較小的手術處理，隨後轉入ICU進行復甦，患者生命體征平穩後，根據病情決定下一步治療方案。不穩定骨盆骨折由於創傷大、合併傷多，多數患者入院後病情複雜，常出現低體溫、凝血功能障礙和酸中毒等「致命三聯症」，需多科室協同救治，因此是骨科損傷控制(damage control orthopaedics, DCO)的主要應用領域[3,4]。

二、DCO的臨床應用

2003年Giannoudis等[5]提出了DCO實施的具體步驟：(1)控制出血，徹底清創，早期臨時固定；(2)轉送ICU，維持生命；(3)患者病情穩定後，完成最終手術。按照DCO原理和步驟，患者入院後各科室聯合進行積極救治，為減少創傷和手術時間，降低炎症反應，多數患者接受外固定架固定，穩定骨盆環結構。轉入ICU待生命體征平穩、病情改善後，根據骨折情況進行下一步手術或治療[6]。出血是骨盆骨折最常見最嚴重的併發症，也是導致死亡的重要原因。骨盆骨折出血的主要來源包括動脈、靜脈和骨折端。對於動脈出血，可儘早行血管造影和血管栓塞。目前經導管髂內動脈栓塞臨床應用最為廣泛，尤其適用於短期內大量出血、外固定架固定後出血難以控制及出血原因不明的患者[1]。靜脈和骨折端出血約佔出血原因的90%，對這類患者主要通過恢復骨盆穩定性和縮小骨盆容積控制出血。常用的固定方法為骨盆帶、骨盆C鉗和外固定架。其中外固定架因損傷小、使用簡便且固定效果滿意，臨床應用最為廣泛。目前多數研究表明，利用DCO理論治療不穩定骨盆骨折能夠迅速有效地完成救治，降低患者死亡率，減少醫源性損傷[1,3,4,7]。但DCO也存在缺點，如患者疼痛緩解程度較低，治療時間過長，可能錯過最終的手術時機[8, 9]。基於DCO的缺陷，近年來部分學者開始嘗試早期全面治療不穩定骨盆骨折[10]。

三、ETC的優勢和缺陷

早期全面治療(ETC)是指在患者受傷早期(24～48 h)即完成骨折的最終手術。Enninghorst等[11]和Vallier等[12]認為ETC能夠有效減少患者在ICU和普通病房的住院日，且有助於早期活動。然而，部分學者認為ETC並不適合所有類型骨折，術後患者除可能出現全身炎症反應綜合征(SIRS)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等常見併發症外，還可能引起其它癥狀如休克、嚴重頭痛和胸部損傷等。2014年，Han等[8]對DCO和ETC進行了細緻的對比研究後發現，兩種治療方案的總體併發症發生率差異無統計學意義,ETC雖然對Tile C型骨折療效較差，但避免了二次手術，有助於患者術後早期恢復。與以往研究類似，本研究發現兩組患者總體併發症發生率和死亡率差異無統計學意義，但ETC能夠有效減少患者術中出血量、手術時間和平均住院日。末次隨訪時，兩組患者手術療效和生活質量差異亦無統計學意義。值得注意的是，與國外研究結果類似，本文作者也發現ETC術後患者肺部併發症發生率高於DCO(33.3% vs. 23.8%)，這主要與「二次打擊」有關[10,13]。所謂「二次打擊」，是指患者受外傷後24～48 h內手術對患者造成的損傷。目前已經證實這種損傷能夠引起患者一系列的亞臨床反應，產生一系列的炎症因子(如IL- 6，IL- 8和IL-10等)作用於肺部，最終導致患者術後發生肺功能障礙[13]。因此，本文作者認為雖然ETC術後患者肺部損傷機制還有待進一步研究，但醫生應警惕患者可能出現的肺部併發症風險，及時診斷，儘早治療，以便提高患者的生存率和手術療效。雖然ETC治療不穩定骨盆骨折有一定優勢，但也存在缺陷，如加重醫源性損傷、更高的感染風險以及創傷後解剖結構變化可能引起術中意外大出血等。因此，在開展ETC時，應由高年資或經驗豐富的醫生完成手術，同時聯合多科室對患者進行治療。如果接診醫院不具備相應的搶救能力，則不建議急診行骨盆骨折內固定術。

綜上所述，DCO和ETC治療不穩定骨盆骨折均可獲得滿意的臨床療效。骨盆骨折患者病情危重，兩種手術各有利弊，醫生應綜合考慮患者的生命體征、一般情況及骨折類型，選擇適宜的治療方案。

參考文獻（略）

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