辨證要精細，這是看好病的關鍵

最新 03-21

20世紀70年代，廣西中醫學院會診一病例。患者是一老幹部，發熱40多天不退。用過各種抗生素，服過不少中藥，體溫始終不降。於是請全院名醫會診。就在大家聚精會神討論病情的時候，林沛湘老中醫注意重到一個細節：病人從暖瓶中倒了一杯水，馬上就喝下去了。當時天氣很熱，喝些水是正常的。林老悄悄用手觸摸了一下杯子，發現還在燙手。熱天喝這樣燙的水，說明體內大寒，僅此一點，病情就明白了。於是，林老力排眾議，以少陰病陰寒內盛，格陽於外論治，處以四逆湯加味，藥用附子、乾薑、肉桂等葯，一劑而體溫大降，幾劑後體溫恢復正常。

細節決定成敗

西醫看病，靠的是化驗、影像學等檢察手段，重視的是客觀依據，往往忽略醫生的主觀能動作用；中醫看病，靠的是望、聞、問、切四診合參，重視的是醫家的積極考察。孫思邈曰：「省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針葯，無得參差。」這裡，「至意深心，詳察形候，纖毫勿失」三句話，提出了醫家診察疾病的標準，即用心——至意深心；全面——詳察形候；仔細——纖毫勿失。上案林老中醫正是注意到病人雖然發燒卻「喜飲熱水」這一細節，才斷定此案乃是「陰寒內盛，格陽於外」引起，看到真寒假熱的本質，用四逆湯本屬的對之方，故而應手取效。林老的高明之處，靠的就是細心，細節決定成敗。

在認證識病方面動腦筋

一般而論，行醫之難不在於治病，而在於認證識病。病證認對，病機找准，用藥一般都不致於出格。名醫能治好常醫治不好的病，不見得用藥有多獨特，主要還是在識證認病方面能動腦筋，肯下工夫。這個工夫，無非就是孫思邈所提倡的用心、全面、細緻而已。著名醫家張孝騫院士說過：「診斷疾病的工作，就是偵探破案工作，哪怕一點小線索也不能丟失。」看來即使西醫也強調精細診察的原則。

晉·楊泉指出：「貫幽達微，不失細小，如此乃謂良醫。」（《物理論·醫論》）「使果能洞能濁，知幾知微，此而曰醫。」（張景岳語）都是說診病察證要注重細節。南京名醫干祖望老先生說：看病要「吹毛求疵，盡量找一些不受人們注意的小小變異之處，加以特別重視。那些細碎瑣事，平時不加註意的那些不起眼的變化，順藤摸瓜，會發現出很大的事來。誠如佛家所謂的須彌小事。」

誠然，若要「貫幽達微」，「知幾知微」，則必須博學精思，所謂「學不博無以通其變，思不精無以燭其微」是也。

下面列舉一個案例，看看精細辨證的理念，被醫家們發揮得何等出色。

缸蓋信石知病因

範文甫診病處處留心，常能從細枝末節中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他醫用硫黃等治之更加嚴重。范氏至其家，見其水缸蓋上放有許多曬制信石，因問：「合家吃此水乎？」答曰：「不差。」由此認定系信石之毒所致。唯有防風可解，令從皮膚外達。遂以單味防風煎服，果然得愈。

按：范氏能治好他醫未能治癒之病，用方並不稀奇，關鍵在於用心體察癥結，找出被忽略的細節，所謂「能洞能濁，知幾知微」，樹立了大醫風範。

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本文由中醫出版公眾號原創發表，最終解釋權歸本文原作者所有。推薦書：《拍案稱奇——奇方妙法治案賞析》。