第三屆國醫大師醫道傳承——周信有：崇《內經》釋十九條，復方多法治肝病

周信有國醫大師傳承工作室整理

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周信有在為患者診病。

已故國醫大師周信有，為甘肅中醫藥大學終身教授、甘肅中醫藥大學「特殊貢獻獎」獲得者，從事中醫醫、教、研事業80餘年，學術思想淵源於《內經》，並學習歷代醫家之長，臨證治療疑難雜病尤其在肝病上主張「復方多法、整體調節、綜合運用」。

崇尚《內經》整體觀、系統觀和辯證觀

周信有學術思想淵源於《內經》。他曾指出，儘管《內經》博大精深，涉獵廣泛，但自始至終，貫穿一條主線，這就是統領全局的整體觀、系統觀和辯證觀的哲學思想。這一基本觀點，使中醫學形成了一套完整而獨特的理論體系。同時也形成了中醫在認識疾病和處理疾病時的獨特的思維方法：即從宏觀的、聯繫的、動態的角度去觀察人體生理和病理，用整體調節的方法去協調陰陽，以達恢復機體平衡，治療疾病的目的。

周信有在論述藏象學說時指出：「藏象學說把人體看成是最複雜的自動控制系統，對各個臟腑的認識，不受臟腑實體即形態學的束縛，而是以功能系統為單位，著重研究他們之間的聯繫，並用五行歸類和生克制化的理論，闡明機體內臟與外界環境的統一性和機體整體統一性，以及機體各系統自控調節的複雜關係。」

對於病機學說的研究，周信有同樣強調要突出整體觀和系統觀。如他主編出版的《決生死秘要》一書，就是力求突出中醫診治急症從整體觀念出發這一理論特點。他在序言中說：「中醫診斷疾病，決斷生死，不論望色、辨神、察舌、切脈、審證，都要著眼於整體，了解全身的變化情況，如精神的得失，四肢的寒溫，色澤的榮枯，舌色的死活及脈象的虛實等。而且還須結合自然變化，晝夜變化，四時氣候變化以及年、月、日、時變化等對疾病的影響，以窺測病機，決斷生死預後。」

周信有雖然強調「發展中醫，必須保持中醫特色，發揮所長，推陳致新」「在現代科學發展的時代，中醫傳統『宏觀辨證』的方法，應與建立在現代科學基礎上的『微觀辨證』的方法有機結合，互相補充，這對發展中醫很有必要。但必須明確，中醫運用微觀辨證，同中醫運用傳統宏觀辨證一樣，都必須突出中醫特色，以中醫整體系統的方法為指導，運用中醫理、法、方、葯來辨證施治，不能走西醫診斷，中醫治療的道路。」

周信有在臨床上既重視宏觀辨證，又不忽視微觀辨證。如他在分析各類「肝病」的病理機制時說：「肝病患者儘管病程不同，證型各異，但在微觀辨證方面，常有共同的病理基礎，如肝細胞不同程度的變性與壞死，肝纖維組織的增生，肝微循環的障礙等。這些微觀病理變化，可以貫穿於肝臟病變的始終，它們有的可以同時反應於宏觀表現之中，有的卻未能及時得到反應。辨證時，只有既重視宏觀證候表現，又不忽略微觀病理變化，才能準確把握病機，抓住共性，區別個性，採取更有針對性的治療措施。」周信有這一見解，為臨床採取綜合措施治療各種肝病提供了理論依據。另外，周信有還指出「微觀辨證」對中醫判斷臨床療效也提出更為明確的客觀指標。

闡發病機十九條，見解獨到

五臟病機與六氣病機

周信有認為：「病機十九條是《內經》論述病機理論的核心內容。它是古代醫家在長期醫療實踐中把各種疾病所表現的錯綜複雜的病理機制概括歸納為十九條，作為臨證探求病機的理論準則。言簡意賅，迫切實用，臨床指導意義頗大。」周信有認為，病機十九條雖繁，然歸納起來，不外五臟病機與六氣病機兩個方面。一般來說，五臟病機是就其病位而言，六氣病機是就其病性而言，然病位與病性又是不可分割的兩個方面。言病位則離不開病性，言病性則又離不開病位。所以五臟病機總的來說，不外是六氣之化。而六氣的變化，又是臟腑陰陽盛衰失調所表現的病理反應。此即《素問·至真要大論》所謂「謹守病機，無失氣宜。」「氣宜」即指六氣變化之機宜。說明五臟病機，主要是六氣之化，即肝病化風，腎病化寒，脾病化濕，心病化火，肺病化燥等。這反映了中醫學病機學說的理論實質。

審證求因與探求病機

周信有認為，根據病機十九條的理論，認識與掌握疾病的病理機制，必須從分析證候入手，同時亦要結合五臟陰陽屬性，明察「天人相應」之理，揆度內外，以表知里，深入剖析，來審證求因，探求病機。

另外，周信有認為，要加深領會五臟病機，還須結合五髒的陰陽屬性進行分析。心、肝皆為剛臟，亦為陽臟。結合「天人相應」運氣學說的觀點，又稱風火之臟。所以在臨床上，心、肝之病，多從實化、熱化。其病機和證候多表現陽亢氣逆，風火熾盛，急暴亢奮的特點。肝陽偏亢，肝氣疏泄太過，可致陽動風生，而出現「掉眩」「強直」的急暴證候。心火旺盛，擾動神明，可致神識狂亂，發生「瞀瘛」「躁狂「口噤鼓栗」等病證。二者的治療皆宜苦寒折降，瀉其太過，以抑其急暴亢奮之勢。同時亦要佐以甘緩滋潤，以柔制剛。脾腎皆為柔臟，亦為陰臟。腎為水臟，為先天之本，內寓元陽、元陰，為「生氣之原」，脾居土位，為後天之本，濡潤澤物，為氣血生化之源。故在臨床上，脾、腎的病變，多表現化源不足，陰陽氣血虧損，而呈現虛損危重的證候特徵。肺介於陽與陰之間，為陽盡陰生之臟，與秋燥之氣相應，故肺病多從燥化。肺又主一身之氣，肺氣失調，失於宣發，又可發生喘逆、痞悶之症。治宜降肺利氣，通調氣機。

指導原則與臨床實踐

周信有指出「病機十九條概括性很強，實踐性也很強。臨床一切病證都可運用病機十九條作為認識上的指導原則進行辨證施治」。他分析「諸風掉眩，皆屬於肝」的病機時，不但從理論上進行闡發，揭示其自然人體觀的實質，而且密切聯繫臨床實際。如，肝風內動所表現的「掉眩」病證，有外實風與內虛風兩端。實風之證，總的來說，是肝陽偏亢，肝氣疏泄太過，以致陰不制陽，風陽擾動，陽動風生。在臨床上，實風一般又可分為兩種證型。一為外感熱熾，熱盛動風，風動兼化，而致拘攣抽搐、神志昏聵。二為肝失條達，風陽擾動，氣血上壅，瘀阻清竅，或氣升痰壅、蒙蔽清竅，而致昏仆無識。對眩暈昏厥之證，尚須考慮上實下虛的病理特點，重視上病下取，一般宜七分下取，以治其本，三分上取，以治其標，投以育陰潛陽，潛鎮降逆之品。虛風之證，總的來說，多為腎陰虧損，肝血不足，陰不涵陽，血不榮筋，陰虛陽亢，陽動風生。在臨床上，虛風一般又可分為三種證型：一為邪熱久羈，陰虛風動。二為陰虛陽泛，風陽上擾。三為血虛生風，肢體震顫。凡此均分虛為本，盛為標，一般均應以治虛為主，兼治其標。治宜滋水涵木，育陰潛陽，柔肝熄風。可見，由於周信有對「諸風掉眩，皆屬於肝」的深刻領會和能夠聯繫實際，靈活運用，因此構成他在臨床上對痙病和中風的臨證思路和用藥特點。

復方多法治療乙型肝炎

在臨床上，周信有曾自謂是個雜家。除了主要以《內經》理論指導臨床外，其它如傷寒學說、溫病學說、歷代醫家之長,對他均有較大影響。他臨證思路開闊明達，不受一法一方的束縛，能夠「復方多法」，綜合運用。

周信有對疑難病證潛心研究，尤其是對肝病、血液病、心血管疾病、痹證等有獨到之處。茲就周信有對乙型肝炎在辨證分型和治則用藥方面的特點加以敘述。

辨證分型

乙型肝炎辨證分型，諸家見解各有不同。周信有認為，根據乙型肝炎的臨床癥狀、體征和病理特點，可分為濕熱未盡型、肝鬱脾虛型、氣陰兩虛型和虛瘀症積型四種。

濕熱未盡型突出的是「濕熱蘊結」，顯示出一種病情活動的現象。此型既可見於慢性遷延性肝炎，亦可見於慢性活動型肝炎。

肝鬱脾虛型一般病情變化較輕，其癥狀特點突出表現肝強脾弱、脾虛不運所出現的脅痛、納差、疲乏等。其肝臟損害尚不嚴重，肝功能改變較輕。

氣陰兩虛型一般比肝鬱脾虛型病情進一步嚴重。突出的是以虛為主，如疲乏無力，其病理變化為各型所共有，而本型疲乏無力的程度是由輕轉重，甚至感到嚴重疲乏不支。而且有的還氣損及陰而出現口燥咽干，心中煩熱等陰津不足現象。

虛瘀症積型是四型中最嚴重的一型，此型突出的是「虛」與「瘀」交互出現的病理特點。如症見虛羸不足、疲倦乏力、脅下症積、面黧舌暗、腹水蠱脹、腹壁青筋等。多見於慢性活動型肝炎或兼肝硬化者。《內經》謂：「勇者氣行則已，怯者著而為病也。」說明了虛與瘀互為因果的關係。肝絡阻塞、血瘀肝硬、肝脾腫大之「瘀」是與肝臟抗病能力低下、正氣嚴重虛損不足之「虛」密切相關。而肝脾腫大，瘀血不行，又可導致新血不生，而成為促進氣血虛損不足的因素。這突出體現了「虛」與「瘀」互為因果，形成惡性循環的病理特點。

清解、補虛、祛瘀綜合運用

周信有認為乙型肝炎的病機不外濕熱、虛、瘀為主，而表現正虛邪實、虛實夾雜的特點。濕熱夾毒、邪毒留戀、乙型肝炎病毒持續存在，是致病的主要病因；正氣虛損，免疫功能紊亂低下，是發病的重要病機；肝失調達，氣滯血瘀，微循環障礙，又是本病的基本病理變化。因而他認為對本病治療總的原則，不外清解、補虛、祛瘀三法。

清解祛邪是針對濕熱邪毒而治，有清除病因，抑制肝炎病毒和促使澳抗轉陰的作用。另外，通過清熱解毒還可以減輕肝實質炎症，防止肝細胞壞死和促進肝細胞修復與再生，進而導致血清轉氨酶恢復正常。

補虛扶正目的是增強正氣，提高免疫功能。根據中醫學「肝病傳脾」「乙癸同源」的理論，肝病補虛當以培補脾腎為主。脾腎為氣化之源，補益脾腎不僅可以增強正氣，提高免疫功能和機體抗病能力，而且亦能促進病毒的清除和使澳抗轉陰，滴度下降。

活血祛瘀目的是針對「瘀」而施治。「瘀」包括了肝絡阻塞、微循環障礙和纖維形成。纖維形成是各類肝炎向深重發展的重要因素。活血化瘀具有擴張肝臟血管，改善血液流變、改善肝微循環和抑制纖維形成的多方面作用，從而減少病變部位的缺血，改善肝臟營養及氧氣供應，防止肝細胞的壞死和纖維組織增生，加速病灶的吸收和修復，以及軟縮脾臟，降低門靜脈高壓的作用。所以活血化瘀是治療急慢性肝炎和肝硬化的重要方法。

周信有通治各種病毒性肝炎基本處方：柴胡9克，茵陳20克，板藍根15克，當歸9克，丹參20克，莪術9克，党參9克，炒白朮9克，黃芪20克，女貞子20克，五味子15克，茯苓9克。水煎服。亦可共碾為末，煉蜜為丸，每丸重9克，日服3丸。

方中以柴胡調達肝氣；茵陳、板藍根、茯苓等清解利濕，抑制病毒；當歸、丹參、莪術等養血調肝、和血祛瘀，以擴張肝臟血管，增強肝內血液循環和增加肝臟血流量，從而起到改善肝臟營養及氧氣供應，防止肝臟細胞損害、變性和纖維組織增生，以防止肝病的發展，並促使肝病恢復。党參、白朮、黃芪、女貞子、五味子等，為扶正補虛之品。參、術、芪健脾益氣，而有利於血漿蛋白的提高，改善肝功能；女貞子、五味子補益肝腎，促使肝細胞功能的恢復，其中五味子酸收入肝，可使轉氨酶不致釋放出來，從而起到降酶作用。上方配伍，具有全面兼顧，綜合運用和整體調節的作用。

新媒體編輯：趙 丹

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