醫患關係的道德發展模型

健康 03-22

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醫患關係的道德發展模型

導語：醫患關係（doctor-patient relationship）是指個體或群體與另一個體或群體因醫療活動而建立的一種關係。

廣義的醫患關係是指以醫生為主的群體與以患者為主的群體在醫療活動中建立的關係，此處的「醫」亦包含護士、管理人員等所有醫務工作人員，「患」包含與患者直接或間接相關的親屬或監護人；狹義的醫患關係是指醫生與患者間的關係。健康或積極的醫患關係在醫療保健中意義重大，它將會產生更好的醫療依從性、更高的患者滿意度和更好的預後^[1-4]。20世紀90年代至今，醫患關係一直成為社會聚焦的社會問題^[5]，學術界亦開始對醫患關係問題進行研究^[6]。

1醫患關係道德發展模型

目前，關於醫患關係模型局限於委託代理模型及其所衍生的聲譽模型、委託人道德風險模型等，這些模型從經濟學視角看待醫患關係，強調醫患雙方存在類似於「委託」與「代理」的關係，分析了醫患雙方可能由於信息不對稱，患者對醫生、醫療機構缺乏信任，同時存在醫生為牟取利益，不惜隱藏信息、違背道德，最終導致雙方權利都得不到維護，走向關係對立。但醫患關係的核心是心理關係，關係到醫患雙方的道德意識，Sandu、Caras和Nica根據科爾伯格（Kohlberg）的道德發展理論提出了醫患關係的理論模型^[7-8]。

在道德發展理論中，科爾伯格提出把個體道德發展理解為個體道德意識的漸進發展，道德意識源自能夠區分他律和自律、了解道德行為內在涵義。雖然Sandu，Caras和Nica不認同科爾伯格道德發展階段永恆不變這一觀點，且認為這些階段的劃分也無法解釋相同年齡段所有人的特點，但他們借鑒了道德發展階段，針對醫患關係中特定的他律或自律行為界定溝通模型，將自主定義為個體根據自身的健康狀態有意識地做決定的能力，根據健康發展狀態得到家人和社會環境中的機構、組織支持的能力，以及能夠根據自己的判斷做決定的能力。道德發展階段可以作為醫患關係發展深度的水平。

1.1 水平一：前習俗道德水平

科爾伯格認為，此階段兒童會根據是否違背外在文化習俗的標準來解釋行為，如善良vs.邪惡，正確vs.錯誤。換句話說，就是用講述行為道德意義來討論一個道德的、功利的行為。在醫患關係中，此階段表現為患者要求醫生採取家長製作風讓他們避免做出實際的知情決定。這二者有很大的相似性。例如，醫生告訴患者：「這葯不好，不要再吃了！」患者會沉默不語，這不是因為醫生不允許患者說話，而是患者認為「如果醫生不讓我吃，那我就不吃了」，「我來看病是因為我信任醫生！」等這些非常重要的信念。由於患者絕對聽從醫生的建議，醫生可告訴患者任何指令，讓他們照著去做，這是服從的最高水平。患者服從醫生的建議，主要來自「好醫生」和「壞醫生」的標籤，好醫生的權威是毋庸置疑的，但這主要是基於醫患關係。

1.1.1 階段1：懲罰和服從取向

根據科爾伯格觀點，此階段兒童會無條件地遵循、服從父母的要求，接受父母的權威，按父母的意志判斷一些道德事實。道德標準根據直接的物質結果和避免懲罰的語境制定，懲罰對行為起著決定性作用，避免懲罰是道德行為的唯一目的。

Sandu、Caras和Nica把這種道德態度類型命名為被認可的道德規範。在醫患關係中，患者害怕不服從醫生帶來的後果而採取被迫的服從。這一模型基於患者「感到威脅」，由於對併發症或即將面臨死亡的恐懼，患者產生緊張、焦慮情緒而出現順從行為。這一類型的患者根據醫生預防併發症和避免死亡的能力來評估「好醫生」。

順從行為主要出現在有癥狀的治療中，患者認為，順從可讓其併發症消失，特別是涉及到疼痛和死亡的併發症。一些醫生容易出現家長製作風行為，特別是當醫生臉上露出代表病情危急的表情，極易引發患者恐懼。此時醫患關係極其不平等，在治療引起患者巨大痛苦的疾病上，醫生被賦予極大的權力。患者往往缺乏對痛苦和恐懼的預期，是否堅持治療也具有不確定性和隨機性。

1.1.2 階段2：功利主義取向

根據科爾伯格理論，此階段個體為了獲得獎賞而選擇服從。道德的主要標準是獲得滿意行為和預期利益，這一標準勝過對公平、慷慨或同情的道德判斷感。

此階段的醫患關係是基於個體認為健康是服從帶來的獎勵。患者相信繼續治療會獲得健康、幸福。醫生往往會告訴患者「如果你接受治療，你將變得越來越好」，相比於「如果你不服從治療，你會越來越差，可能還會死」，患者通常會為了獲得幸福感這一獎賞而選擇服從治療。

服從的核心價值是功利的快樂主義。一位好醫生是可以幫助患者恢復健康的人。雖然醫生仍具有家長製作風，但卻是個可創造幸福感的專家，因而具有工具性價值，由於經常可幫助患者恢復幸福感，故醫療關懷可能成為一種社會救助形式。

以上兩階段均反映出患者在醫療中的他律特徵，他們的控制點指向外部，對健康的態度表現為被動接受型。

1.2 水平二：角色和服從的習俗道德水平

科爾伯格認為，此階段的道德行動者依據假想的道德兒童榜樣建構自身道德推理，且主要根據在家庭和其他社會群體中的經驗建立。

「模範病人」角色是在醫療系統、醫生及與其他不同群體的社會互動中形成的。服從醫療建議是醫患關係互動的結果，醫生本身是醫療中的一部分，同時患者時常服從醫生以取悅醫生。好醫生能夠幫助患者成為好患者角色，患者的病情，特別是慢性病情是一個學習的經歷，是社會化的過程。這一階段使得「社會生活醫學化」。

1.2.1 階段3：人際遵從和良好關係道德

根據科爾伯格理論，此階段的兒童行為是為了與別人建立良好的關係，期望獲得別人贊同。遵從標準行為的唯一目的是為了取悅別人，讓自己成為公認的好人。

行為的道德評價不是根據結果，而是依據意圖。此觀點認為醫患關係是合作關係，患者認為醫生是與他親近的人，並且想在醫生面前留下深刻印象，所以患者基於對醫生的信任而遵從醫生，一方面是信任醫生本人，另一方面是信任醫生的專業能力。對醫生遵從不是基於對結果或對疾病消極發展的恐懼，也不是對遵從醫生建議後會變得更好的期望。此階段中只有當醫生與患者互動時，醫生才是權威。患者的自主能力得到發展，地位同時得到提高。

1.2.2 階段4：自主和社會秩序道德

尊重權威、維持秩序實質上是維護個人利益的表現。醫生代表權威，遵從醫生建議是基於對醫生能力的認知，醫生的專業能力可使患者受益。個體健康開始得到重視，即使當健康受到威脅後，健康仍被珍視。此時醫生的影響力被看作權威，且源自醫生的專業聲望。依從醫生不僅可解決患者健康問題，也成為提高自我效能感的需要。醫患關係成為利用醫生權力，造福患者的醫患合作聯盟。

1.3 水平三：後習俗道德水平或道德標準的接受性

這是道德推理的成熟水平，此階段患者根據自己的道德標準來做道德決定。個體違背道德會產生罪惡感，此階段的醫患關係中患者根據自身的健康狀況選擇遵循醫生建議，此時對健康的定位是個體獨有的價值判斷。

1.3.1 階段5：道德觀念或法律的民主接納

此階段，信念的靈活性和道德信仰成為焦點，道德感是以理解道德標準為特徵的契約類型，這種契約方式可促成共同決定。規則並非無形的，可基於理性考慮進行修改^[9]。道德契約主義基於個體與社會的相互作用，如果個體服從規範，則社會有義務尊重並保護他們。

道德行為是達成契約的結果，其本質是通過交換獲得。醫患關係中，契約表現是為獲得更好的治療而選擇對治療的遵從。健康對患者來說是重要的，但也僅作為一種「工具性的外部交易價值」。

1.3.2 階段6：個體公平主義道德

個體基於同情、公平、自尊等進行道德決定。此階段是自主性發展階段，個體做的道義決定都有道德價值。這一階段發展了個體道德自我決定的能力，健康是基本的價值，關注健康是人們關心的事情。

患者有能力、有權利去做明智的決定，患者自主決定及對健康狀況和生活質量關心產生治療依從性。醫患關係成為真正意義上的醫療合作的結果，不再是權利關係。

2醫患關係道德相關心理因素

2.1 期望差異

醫患雙方期望差異不僅是醫患關係的重要影響因素，也是與醫患關係道德發展密切相關的心理因素。醫患雙方的期望差異主要是由認知差異所導致，患者不僅對醫學知識認知不足，而且習慣於將疾病與個人、家庭等生活事件、經濟狀況相聯繫，將疾病複雜化，甚至有些患者認為有錢就能治好病，一旦未達成其期望，便與醫生發生矛盾。不合理的期望造成患者不合理的思維加工方式，根據沙赫特的情緒加工理論，人們的情緒、行為來源於人們的信念，患者不合理的思維加工方式可能會表現出絕對化、糟糕至極、過分概括化等特徵，表現出不滿等消極情緒，進而可能產生醫患糾紛^[10]。有研究指出，患者對醫生期望過高容易造成醫生過大的心理壓力，甚至引發醫生防禦性醫療行為^[11]。此外，醫生具備較豐富的醫學知識，習慣從醫學角度看待疾病，期望將疾病歸結為某種病因、病變，將複雜的疾病現象簡單化，往往忽視了對於患者心理的關注。國外研究也有類似結果，Largu等^[9]研究艾滋病患者對抗逆轉錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）的期待，結果發現，患者關於ART最普遍的期待是「治好我的病，幫我活下來」、「不要讓我再生病難受」，等等，但醫生的期望是「減少HIV病毒量、增加CD4細胞數量」、「對其他器官造成最低影響」。由此可見，患者將這一治療方法視為影響他們生命質量的「砝碼」，尤其關注治療後的身體反應。醫生期待ART的實用價值，較多關注醫學方面，較少以患者的整體生命質量為中心，正是由於醫患雙方的期待差異才會導致醫患關係受到損害。

當醫患關係道德發展處於水平一階段，患者缺乏自主意識，完全依靠醫生來幫他們做決定，患者將自己的生命健康全部交給醫生，因此他們對醫生的期望可想而知是極高的，但醫生本身卻無法控制患者是否遵循自己的醫療建議，醫療結果由於受醫療技術、患者病情等因素的限制往往不能達到患者的期望，這樣則會對醫患關係造成破壞作用。處於水平二階段，患者開始發展自律特徵，與醫生開始交流互動，患者不是盲目地對醫生寄予高的期望，而是會根據實際情況了解醫生的處境，服從標準行為，以成為一個好患者。處於水平三階段，患者所做的事情需經過道德標準的檢驗，因為一旦違背道德是會受到良心譴責的，患者出於關注自己的身心健康，與醫生建立合作關係，醫患之間的期望差異慢慢縮小，患者經過溝通後對醫療結果持有理性的期待是有利於促進醫患關係和諧發展的。

2.2 信任

信任是建立和諧人際關係的重要因素^[12-13]，而醫患關係作為一種特殊人際關係，信任也是其核心要素^[14]。相關研究結果表明，信任對患者滿意度作用最大，因為信任會顯著影響醫生對患者行為^[15]，隨著時間的推移，信任有助於加深醫患關係的發展^[16]，部分原因是患者對醫生的信任可解決患者心理上的需要，具體來說，信任是患者解決強烈的焦慮和脆弱的一種方法^[13]。另一可能原因是信任醫生能夠幫助患者參與到醫療服務和有效的治療中，即他們可公開談論自己的問題，使他們及時了解下一階段治療的信息^[17]。

當醫患關係處於水平一階段，患者的道德標準為直接的物質結果和避免懲罰，他們以「信任醫生」的信念對醫生表現出極度的順從，完成醫生的任何指令，這是一種帶有目的性的服從，醫患之間缺乏溝通，此時患者對醫生的信任是具有功利性的。處於水平二階段，患者在與醫生互動的過程中，他們期望獲得醫生的贊同，患者與醫生互動以形成「好病人」角色來取悅醫生，醫生則在與患者的交流中獲得經驗，這個階段的醫患之間溝通慢慢增多，患者比較尊重醫生，信任醫生及其專業能力，此時信任的目的是為了使患者自己受益，提升自己的效能感。當處於水平三階段時，患者擺脫了對醫生權威的盲目服從，患者會根據自己的道德感自主選擇醫生的建議，醫患之間相互溝通，積極配合，醫患之間形成良好的信任關係。

2.3 心理需求滿足

心理性需要對患者滿意度起著重要作用^[18]。當醫生詢問患者心理性需求時，將促進其整個診療過程順利進行，促進醫患關係的良好發展^[19-20]。如臨終前對患者的精神支持將會提高其生活質量，並減少對患者的高強度治療（aggressive care）^[21]。一項綜述分析發現，54項研究中超過一半的研究指出，在某些場合中醫生詢問患者精神需求是較合適的。這說明患者希望醫生能夠更多地關注心理性需求，但在現實中卻很少發生^[22]。Ellis等^[23]發現326名住院患者中僅有6名與醫生有精神交流，其中有64%的醫生認為他們應該與患者有更多精神交流。研究指出心理性需求的滿足應被考慮進醫療就診過程中^[24-25]。

當醫患關係處於水平一階段，患者會認為醫生是可以幫助他們恢復健康的工具，將全部的希望寄托在醫生身上，而醫生只關注醫療效果，較少關注患者的心理需求，一旦達不到患者預期的效果，醫患之間就很容易產生矛盾，甚至衝突。處於水平二階段，患者仍然採納醫生的建議，但遵從醫生建議是基於對醫生能力的認知，不是水平一的對醫生權威的盲目服從，醫生也會在一定程度上關注患者的心理需求，此時患者對行為的評價不是依據行為的結果，而是考慮到意圖，心理需求不能得到滿足也會考慮原因。處於水平三階段，患者根據自己道德判斷的標準，具有了自主性，患者對醫生是有選擇性的遵從，醫患雙方對病情是基於同情、公平、自尊等進行的理性判斷，醫生關注患者的心理需求，醫患之間互相配合，相互理解，為了患者的健康共同努力。

3醫患關係道德發展模型的啟示

3.1 關注醫療意圖，理性對待結果

當醫患關係處於前習俗道德水平，患者對於醫生的評價僅僅基於是否獲得滿意行為和預期利益，忽視公平、慷慨或同情的道德標準，並不考慮醫療的意圖，一旦不能獲得滿意的治療效果，就可能對醫生產生消極看法，甚至片面地將不良後果歸因於醫生獲取不當利益的結果。事實上，醫生和患者的目的是一樣的，都是為了患者的健康，希望患者病情好轉。因此，只有關注治療的意圖，設身處地為彼此著想，站在對方的角度上思考問題，才能減少偏見，理性地對待治療結果，化解醫患矛盾，建立和諧關係。

3.2 發展自主性，提升自我效能感

如果醫患關係處於前習俗道德水平，患者往往缺乏自主性，完全是被動的狀態，他們把自己的健康交給醫生，一方面害怕不服從醫生帶來的後果，選擇無條件服從；另一方面也出於功利主義的想法，認為服從就應該有積極的治療效果，一旦治療效果達不到預期，便可能引發緊張焦慮的情緒，甚至處處懷疑醫生，對治療不再配合，這也會導致醫生的責任感下降，極易引發醫患矛盾。因此，在醫療過程中，醫生要關注患者的心理需求、情緒等方面的狀況，對患者表示關懷，將患者視為有自己權益、人格特點的個體，一旦患者的自主性得到發展，自我效能感得到提升，患者會積极參与治療並反饋，這將有利於醫生對患者的治療，促進病情好轉。

3.3 醫患平等交流，構建合作型醫患關係

在醫患關係中，醫患雙方應是雙向互動、平等交流的關係，而不是醫生向患者的單向作用。一些患者為了避免不良後果對醫生的話言聽計從，絕對服從醫生的安排，醫生則要審視自身，改變「高高在上」的家長製作風，深入了解患者的心理狀態，及時對患者的病情變化、心理波動給予相應的關注，並予以有效的干預。如果醫生尊重患者，患者則也會相應地對醫生表現出信任，患者不再是盲目遵從醫生，而是出於對自己健康狀況和生活質量的關心與醫生一起做出明智的決定，從而構建起合作型的醫患關係。

Sandu、Caras和Nica借鑒科爾伯格道德發展階段闡述了醫患關係的道德發展水平，醫患雙方的關係只有更多地基於同情、公平、尊重等原則才能改變權利關係，形成真正意義上的合作。當然，醫患關係還會受到多方面因素的影響，除了體制、法規等因素的影響，還會受醫患雙方年齡、性別、文化、種族等人口學變數影響^[26-27]。此外，媒體的作用也不容忽視，少數片面的報道僅是特例，卻可能引發醫患的焦慮情緒，損害醫患關係。只有關注多方面的因素，多措並舉，才能構建健康的醫患關係。

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來源｜醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2018年第39卷第2A期（總第590期），第13頁-16頁，轉載請標明出處。

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