大腕齊聚！立足乳腺癌領域熱點問題，共繪治療新圖騰

精於醫術，近於藝術。這是一場春天的盛會，匯聚全國乳腺癌治療頂尖大咖，來吧，一起傾聽藝術的醫學對話！

記者丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

3月18日，一場腫瘤界的年度盛會在浪花淘盡英雄的上海灘隆重召開。正值多西他賽在中國上市20周年，為進一步推動中國臨床腫瘤事業的發展，賽諾菲公司特邀請國內頂級臨床專家共聚一堂，促成「The Art of Oncology——2018賽諾菲腫瘤治療藝術高峰論壇」。

當天下午的乳腺癌分會場，由復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授、中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授、軍事醫學科學院附屬醫院江澤飛教授，以及重慶醫科大學附屬第一醫院任國勝教授任大會主席，包括外科、內科、放療和病理在內的全國頂尖專家匯聚一堂，共同探討乳腺癌領域的前沿進展，並交流分享各自臨床經驗。本次大會設置了主題演講、熱點投票和病例討論三大環節，會場座無虛席，各路專家見仁見智，呈現了一場精妙絕倫的東方學術盛宴。

隨著與會專家紛紛落座，乳腺癌分會場在邵志敏教授的開幕致辭中正式拉開序幕，邵教授介紹道：本次會議主要圍繞乳腺癌中特定的議題進行分享、思辨以及探討，旨在進一步完善乳腺癌治療理念，提高臨床醫生的治療認識和水平。

邵志敏 教授

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名家盤點，共話乳腺癌治療新趨勢

乳腺癌輔助治療：加法還是減法？

首先，來自中山大學附屬腫瘤醫院的王樹森教授以《乳腺癌輔助治療：加法還是減法？》為題，從化療、靶向治療和內分泌治療三方面提綱挈領地總結了乳腺癌輔助治療的加減法。本文擷取其中精華與大家分享。

王樹森 教授

化療加法 or 減法？

縱觀近二十年的乳腺癌治療趨勢變化，強調加減法是精準醫療的必然結果。回顧乳腺癌輔助化療的發展史，蒽環、紫杉類等化療藥物大大降低了乳腺癌的複發和死亡率，但嚴重的不良反應也給治療帶來了很多阻礙。

隨著蒽環類廣泛應用，其長期毒性也逐漸暴露，而與曲妥珠單抗聯合應用時，其心臟毒性進一步增加。所以，中低危、Ⅰ/Ⅱ期、淋巴結陰性的ER陽性乳腺癌患者可以考慮在輔助化療中採用蒽環類「減法」策略。

靶向治療加法 or 減法？

根據ExteNET研究和APHINITY研究結論，可考慮靶向治療合理「加」，對於完成一年曲妥珠單抗輔助治療的患者可考慮繼續來那替尼治療一年；在高危HER2陽性患者中，可以考慮加用帕妥珠單抗。

內分泌治療加法 or 減法？

TEXT+SOFT聯合研究顯示，在HER2陰性乳腺癌患者中，接受輔助依西美坦（EXE）+ 卵巢功能抑制（OFS）治療可顯著改善疾病轉歸，相對療效不依賴於年齡。另外，ABCSG-16研究表明：HR+早期乳腺癌在5年芳香化酶抑製劑（AI）輔助後，補充2年AI可獲益，且安全性相當。

乳腺癌新輔助治療，從「新」出發

在王樹森教授精彩的演講之後，來自北京大學人民醫院的王殊教授從另一角度出發，就乳腺癌的新輔助治療發表了新觀點，新思考。

王殊 教授

乳腺癌新輔助治療是指未發現遠處轉移的乳腺癌患者，在計劃中的手術治療或手術加放療的局部治療前，以全身系統性治療作為乳腺癌的第一步治療。由於現階段新輔助治療仍處在探索之中，因而在運用過程中也存在一些爭議。王殊教授就其中的新觀點碰撞進行了梳理和治療指導。

哪些患者應該進行新輔助化療？

既往治療觀念中，通常對於具有保乳手術指征的患者，無論是HER2陽性，還是三陰性，均應優選新輔助化療。另外滿足以下條件之一者可選擇術前新輔助治療：腫塊較大（＞5cm）；腋窩淋巴結轉移；HER-2陽性；三陰性；有保乳意願，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。

新輔助化療方案的選擇？

查閱NOAH研究、NeoSphere研究、Gepar Sixto研究及BrighTNess研究，王殊教授總結認為，對於HER2陽性乳腺癌患者，推薦採用化療 + 靶向方案，或化療 + 雙靶向治療方案。對於三陰性乳腺癌患者，蒽環紫杉 + 鉑類，及PARP抑製劑治療方案均有較好獲益。St Gallen 2017會議專家投票認為，無論是HER2陽性，還是三陰性EBC患者，新輔助化療優選方案都應包含紫杉類。

新輔助未達pCR患者，是否需要強化輔助治療？

關於這一點，中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範中有提及，但並未就如何追加輔助化療進行詳細的規定。查閱CREATE-X研究及其他多項研究發現，術後強化輔助化療加用卡培他濱，5年DFS與OS均顯著提高，術後強化輔助化療加用多西他賽，局部複發率及遠處轉移率低。

HER2-患者，新輔助化療和新輔助內分泌，哪種治療方式更好？

既往研究證實，新輔助內分泌的治療周期更長，由於不滿意新輔助內分泌治療療效，中斷治療的患者比例高。尤其是ER/PR+，HER2-，絕經後乳腺癌患者，新輔助化療緩解率、總生存率優於新輔助內分泌。

王樹森教授和王殊教授演講完畢後，在江澤飛教授的主持下，黃建、金峰、王曉稼、王翔教授又據此進行了進一步拓展，深入探討了乳腺癌中的關鍵熱點問題。

江澤飛 教授

圖從左到右：江澤飛教授、王樹森教授、王殊教授、黃建教授、金峰教授、王曉稼教授、王翔教授

聚焦熱點

問題1：鉑類藥物在三陰性乳腺癌患者治療中的地位如何？

經過討論，專家們一致認為，蒽環和紫杉類藥物仍然是TNBC治療的基本藥物。鉑類藥物可以增加TNBC患者的pCR率，對於年輕患者，可以考慮在蒽環紫杉的基礎上加用鉑類。

問題2：新輔助內分泌治療的適合人群？

對於新輔助治療，專家討論後認為，原則上應先選擇化療，需要新輔助治療而又無法適應化療，暫不可手術或無需手術的HR陽性患者，可以考慮新輔助內分泌治療。絕經後患者的治療方案推薦AI， 絕經前患者可考慮 OFS + AI 新輔助內分泌治療的療程為4-6個月，治療過程中需要定期監測腫瘤變化，合理把握手術時機。

問題3：基因檢測在輔助化療決策中的科學價值和臨床地位？

基因檢測提供了早期乳腺癌術後治療決策的重要科學依據。然而目前國內基因檢測仍處於數據積累和臨床開發階段，所以專家特別指出，過度依賴檢測不符合臨床實際，儘管指南將其納入可選策略，但其僅適用於未知化療是否獲益的有限人群。

問題4：HER2陽性患者的術後輔助靶向治療的加減法？

術後1年曲妥珠單抗治療是早期HER2陽性乳腺癌患者輔助治療的標準方案，聯合帕妥珠單抗的雙靶向治療或後續強化來那替尼，可能成為複發風險更高患者的可選策略。

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百家爭鳴，碰撞乳腺癌治療燎原之火

隨後，會議進入到更激烈的第二環節，專家們就乳腺癌中熱點爭議話題進行了精彩的辯論，現場觀眾也興緻高昂，針對辯題進行了熱烈討論與投票，全國頂尖專家對投票問題發表了深刻闡述和解讀，全場互動不斷，會議氣氛多次被推向高潮。

三陰性pT1a,bN0小腫瘤患者是否應該接受化療？

首先是關於三陰性pT1a,bN0小腫瘤患者是否應該接受化療的探討，由耿翠芝、王永勝教授主持，陳益定和余科達教授分別發表了正方觀點和反方觀點。

輔助化療不足導致一部分三陰性小腫瘤患者預後差

陳益定 教授

目前三陰性小腫瘤患者的局部複發與遠端轉移率較高，預後較差。而三陰性乳腺癌患者在術後接受輔助化療的比例不足70%，輔助化療不足導致一部分三陰性小腫瘤患者預後較差。既往研究顯示，接受輔助系統治療的pT1N0小腫瘤患者的無複發生存和總生存獲益均顯著優於未接受輔助化療的患者。接受輔助化療的三陰性小腫瘤患者，生存獲益明顯。

三陰性小腫瘤患者自然預後佳、化療獲益少

余科達 教授

余科達教授則認為，三陰性pT1a,bN0小腫瘤患者不應選擇化療。首先，TNBC小腫瘤自然預後好，雖然局部控制不佳，但致命的5年遠處轉移率<10%。其次，化療並非TNBC特異有效性治療，化療絕對獲益低(<0-5%)，且伴隨顯著毒副反應。

辯論結束後，崔樹德、段學寧、李亞芬、盛湲、宋國紅、滕月娥、王濤、楊俊蘭和袁芃教授針對這個話題再次進行了討論，現場觀眾熱情高漲，積极參与到話題的投票之中。而投票結果也出乎意料地反轉，傾向化療與不傾向化療的比例由72.73%：27.27%逆轉為37.5%：62.5%。

淋巴結陽性新輔助化療降期後是否適合SLNB？

第二部分由劉蔭華和張瑾教授主持，陳前軍和宋傳貴教授分別就淋巴結陽性患者新輔助化療降期後是否適合前哨淋巴結活檢（SLNB）進行了正方和反方辯論。

SLNB優於ALND，可避免不必要手術創傷，減少上肢淋巴結水腫

陳前軍 教授

陳前軍教授指出，ASCO主張淋巴結陽性患者新輔助化療降期（ycN-）後進行腋窩淋巴結清掃（ALND）存在杞人憂天的問題，與ALND比，前哨淋巴結活檢不足以導致後續系統治療不足，且前哨淋巴結活檢後，腋窩放療可以替代ALND。AMAROS試驗表明，ALND可使上肢淋巴結水腫發生率增加近1倍！因而ycN-前哨淋巴結活檢後腋窩是適合的，且是最佳的。

淋巴結陽性新輔助治療後SLNB假陰性率高，無指南直接證據

宋傳貴 教授

而宋傳貴教授則認為，淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療後，行前哨淋巴結處理的假陰性率較高，可能造成後續治療不足或治療過度。前哨陰性且保留腋窩後，尚無相關長期局部區域複發數據和遠期生存的長期數據。另外目前國內外指南也存在不同的觀點，並無高級別的直接推薦或考慮。

辯論過後，陳曦、蔣華、葉松青、俞喬、張海青、張宏偉、趙文和以及鄒立群教授對此進行了新一輪討論和現場投票。而兩次投票結果也由原來的反方險勝，進一步升為反方觀點壓倒性的勝利。

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群英薈萃，深耕乳腺癌多學科探討之路

如果說前兩個環節重在分享前人智慧的積澱、碰撞當下臨床治療的火花，第三環節就是回歸真實世界、立足自身實踐，在日常病例中探索出一條屬於我們自己的乳腺癌治療的最佳道路。在邵志敏、徐兵河、任國勝、張瑾、王翔、劉健6位教授的共同見證之下，2018 CBCS-BEST 乳腺癌多學科全程診療實踐啟動儀式正式拉開序幕。

圖從左到右：張瑾教授、劉健教授、徐兵河教授、邵志敏教授、任國勝教授、王翔教授

Breast Cancer Excellence Star of Whole Process Treatment（BEST）項目是賽諾菲作為業界頂樑柱、勇於擔當、自我要求的重要體現，賽諾菲將治癒千萬乳腺癌患者視為己任，以多學科臨床實踐為契機，強化規範化診療，旨在幫助更多臨床醫生得到學習和提升，最終惠及更多掙扎在病痛邊緣的乳腺癌患者。多西他賽作為化療基石藥物，已經拯救無數患者，賽諾菲深以為榮。為了將這份榮耀延續，為了讓多西他賽挽救更多的人，BEST項目應運而生。

直擊MDT現場，敲碎臨床難點

BEST啟動儀式過後，來自復旦大學附屬腫瘤醫院的王中華教授、天津醫科大學腫瘤醫院的郝春芳教授以及中國醫科大學附屬第一醫院的滕月娥教授作為乳腺癌治療專家及翹楚，首先帶頭進行了精彩的乳腺癌MDT病例陳述和討論。

從左至右：復旦大學附屬腫瘤醫院、天津醫科大學腫瘤醫院、中國醫科大學附屬第一醫院三大MDT專家團隊

問題討論一：患者右乳癌右腋下淋巴結轉移明確，B超左腋下未見明確淋巴結，CT左腋下小結節，MRI左腋下淋巴結1.3cm*0.8cm、雙內乳淋巴結，建議觀察。問：影像檢查在局部淋巴結轉移判斷中的價值和敏感性？做新輔助治療前是否需要做內乳區前哨淋巴結分期？

術前的淋巴結評估對於分期治療和評估具有重要意義。現有影像學檢查中，超聲、核磁共振（MR）、PET/CT是最常用的。

在腋窩淋巴結轉移評估中，超聲的敏感性和特異性是最高的，且在超聲下引導細針穿刺活檢的陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）均較高。因而在評估腋窩淋巴結時推薦超聲作為首選。而在內乳淋巴結轉移評估中，MR和PET/CT的敏感性均較高。但當淋巴結尺寸為0.5cm及以下時，其準確率的上下區間較大，仍需臨床醫生做進一步檢查判斷。

病例中這位患者，影像傾向於陽性淋巴結轉移，可以先觀察，如果後續淋巴結有變化，考慮做前哨甚至淋巴結清掃。

問題討論二：患者44歲，luminal B型，有保留乳房願望，但也尊重醫生根據病情選擇手術方式，問：新輔助治療後手術方式該如何優化選擇？

新輔助治療後，對於單發病灶或局限性多發病灶；新輔後向心性退縮，手術可以獲得陰性切緣者；新輔後切除範圍與乳房比例合適，術後能保持較好外觀者，可以考慮保乳手術。

對於新輔助治療後，不適合保乳手術的多發及多中心病灶、乳房中央區病灶；保乳或腫瘤整形技術無法獲得良好外觀者可以考慮全乳房切除；對於乳頭乳暈複合體無腫瘤浸潤且在有經驗的乳腺中心可以考慮全乳房切除但保留乳頭乳暈複合體。

針對本病例，可以考慮全乳房切除，加腋窩淋巴結清掃或化療前後全面評估腋窩淋巴結基礎上行前哨淋巴結活檢，新輔助治療後，選擇I期的TRAM皮瓣重建方式加放療，或I期擴張器植入後放療，再進行II期背闊肌皮瓣聯合假體重建。

問題討論三：患者44歲，未絕經，若患者術後免疫組化與新輔助治療前無變化，問：輔助內分泌治療時長？OFS治療5年後後續如何治療？

首先需分情況討論，第一種情況，出於對內乳和對側腋窩淋巴結的擔心，可以考慮減瘤手術後輔助放療後的內分泌治療選擇。

第二種情況，如果患者經新輔助治療後確實是處於cT2N1M0，那麼在絕經前，5年他莫昔芬（TAM）輔助治療後，推薦淋巴結陽性，以及3級或高Ki-67值者延長治療至10年。而當患者≤35歲、累及≥4個淋巴結或者在3級以上，可以選擇聯用卵巢功能抑制（OFS）。病例中的患者，經新輔助治療後淋巴結轉為陰性，情況發生反轉，此時則更傾向於選擇OFS+AI而不是OFS+TAM。

問題討論四：新輔助化療前MRI見內乳淋巴結，但影像診斷不支持為轉移性病變，化療後未見明顯變化，術後病理學分期：ypT1aN0M0，LN0/24，TRAM乳房再造術後。問：如何選擇輔助放療方案？

新輔助治療的患者，其放療適應證應根據治療前臨床分期，病理分期和腫瘤分期中最差分期來決定。

對於年齡≤40歲，腋窩淋巴結清掃數目小於10枚時轉移比例大於20%，激素受體陰性，HER-2過表達，組織學分級高的患者，術後放療更有意義。另外初始分期Ⅰ、Ⅱ期患者及時達到病理完全緩解也仍然有術後放療適應證。

本病例中，患者屬於多灶性乳腺癌，局部複發幾率偏高，建議術後放療。建議照射靶區為重建乳房區+鎖骨區，照射劑量為50Gy(5周，25次)。另外，如能明確為內乳轉移，則需加內乳區放療。

MDT病例討論結束後，由何建軍、厲紅元、劉真真、劉新蘭、王先明、吳新紅、吳克瑾、熊慧華、查小明教授組成的專家點評團，對三位教授率領的MDT專家團隊從不同角度進行了提問和點評。

會議進行到尾聲，徐兵河教授十分感慨地總結道：「整場會議，我獲益匪淺，感謝賽諾菲搭建這樣一個交流平台，聚齊全國優秀乳腺癌專家，共同探討乳腺癌治療的當下痛點和未來方向。會議落幕，但探索之路不止，讓我們期待明年再續！」

徐兵河 教授

這是一次難得的大咖匯聚、觀點切磋、思維激蕩的MDT探討現場，與會者無不受益匪淺、頷首稱讚。我們慶幸置身其中，見證了這場卓爾不凡的全國性乳腺癌大會，窺見了中國乳腺癌治療的光明未來。

SACN.DOC.18.03.1303n 有效期至2019年5月

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