黃仕沛教授與德國狄特馬先生對話談經方
《經方》雜誌
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第20180321期
黃仕沛教授與德狄特馬先生
對話談經方
翻譯/婁莘杉 楊森榮
記錄/梁嘉恩
2018年3月16日，德國經方中醫狄特馬先生到廣州拜訪黃仕沛教授，並針對經方醫學與臨床方面問題向黃教授提出問題，以下為兩人對話的記錄摘要。
狄問：
您是什麼時候，因為什麼原因開始專註經方，並開始用經方治療各種疾病的？
黃答：
我是60年代初學醫，沒有上正規的中醫學院，我們那時候叫「中醫學徒」，當時全國中醫學院的教材還沒出，我們多用南京中醫學院的教材。當我們快畢業時，中醫學院試用教材出版了，適逢當時提倡「中醫溫課」口號，因此我們重讀了經典，內經、傷寒論等。我們學習的時候，是上午跟診，下午上課，所以臨床見得多。70年代時，我去了衛校當老師，當時教內經、中醫內科學、方劑學等。80年代初，一次偶然機會，我去會診一個病人，此病人是席漢氏綜合症。這個病人看起來很虛弱，其他會診醫生說開補中益氣湯、歸脾丸等補益劑，她極度消瘦，吃不下東西，閉經，看她的皮膚髮現肌膚甲錯，就聯想到《金匱要略》干血勞的大黃蟅蟲丸的方證，我提出此方後，其他醫生也覺得有道理，後來用了大黃蟅蟲丸後月經來了，病好了。這是最初方證對應給我的印象，雖然當時我還沒有聽過「方證對應」這個名詞。感覺到經方裡面的特異性癥狀，是直接指向某個方，指向性很強，感覺到張仲景的書來自於臨床，與後世醫書不一樣，後世醫書有些是重於推理，甚至是遐想、臆想。80年代、90年代，我就逐漸轉向經方去了，因此我用陶淵明《歸去來辭》的一句話「覺今是而昨非」來概括。
我雖然沒有系統學習過日本的漢方，但章太炎在陸淵雷《傷寒論今釋·序》寫道「吾道東矣」。徐靈胎說：「仲景之學自唐而一變」金元四大家其實變亂了中醫，說什麼「古方今病不相能也」。因而源於臨床的傷寒論就慢慢地被淡化了，主流醫學變成了一個支派，被邊緣化了。所以章太炎先生說：「中國醫藥，來自實驗，信而有徵，皆合乎科學。中間歷受劫難，一為陰陽家言，摻入五行之說，是為一劫；次為道教，摻入仙方丹藥，又一劫；又受佛教及積年神鬼迷信影響，又受理學家玄空推論，深文周納，離疾病癒遠，學說愈空，皆中國醫學之劫難。」
狄問：
在您的一生中，有沒遇到對您行醫影響特別大的人？請介紹一下？
黃答：
我父親。因為小時候就耳濡目染，從小就立志成為中醫。1958年，我父親曾到南京進修針灸，南京中醫學院的校長是承淡安。南京辦了一個廣東針灸師資班，我父親學習回來後，「逼」我去學針灸，當時我都還沒學中醫啊。我父親還是廣東藥材公司的顧問，他對藥材的鑒別很有研究，所以小時候都對中藥有了一些感性認識。所以父親對我影響比較大。
狄問：
在您一生學醫和行醫的過程中，對您幫助或影響最大的書籍有哪些（包括非中醫書籍）？能否向我們介紹一下？
黃答：
經方方證對應最關鍵、影響最大的就是經方家的醫案，最早的方證對應醫案是宋代許叔微的《傷寒九十論》，就是90個醫案，按照仲景條文來用方的醫案，所以是方證對應最早的醫案。近代比較有代表性的就是曹穎甫的醫案，還有嶺南四大金剛（易巨蓀、陳伯壇、黎庇留、譚星緣）的醫案。研究《傷寒論》有很多不同派別，比如氣化、五運六氣等等，到臨床還是離不開方證的。例如陳伯壇，他講氣化、升降的，但又不同於陳修園、黃元御，但是用起經方來還是方證，包括曹穎甫也是，曹診一人「脈結代，心動悸」用炙甘草湯，後此人買舟到廣東找陳伯壇，也是用炙甘草湯。所以曹氏說：「此仲景不易之法」。傷寒論的條文其實就是張仲景對臨床真實記錄。我經常說的，心悸，是一個自覺癥狀，仲景書中表述就不單只有「心悸」，實際上就是病人怎麼說，仲景就怎麼記錄。例如「氣上沖」、「胸滿」、「胸悶」、「心動悸」都是心悸，所以研究傷寒論，方證都是在字裡行間中表達，方證的研究是很重要的，不要輕易放過，每一個字都是要去推敲的。就如我昨天說的黃連阿膠湯，「心中煩，不得卧」與「不得眠」是不一樣的，「不得卧」是卧不著席，躺下了就翻來覆去，「不得眠」就是安靜地躺著睡不著，這個動態就表現出來了。所以要從傷寒論和金匱要略的字裡行間去推敲，但不是考證，而是從臨床中去體現仲景的東西。
狄說：
就像虛煩，腹診時腹部是軟的，因為是虛證，如果腹部是實的就不一樣了。
黃說：
所以腹診就補充了傷寒論里的一些東西。
狄問：
運用經方取效的關鍵，除了「熟記原條文，據證以選方」與「掌握方證病機，熟悉方劑功效」之外，還要注意一些什麼問題？
黃答：
熟記原文是基礎的，但不能受注家的左右，我們可以從臨床中體會，陳伯壇有句話說「恥與注家為伍」。很多注家都是從理論上來推敲，就像陳瑞春教授說的「我們學傷寒走了很多彎路」，什麼彎路呢，就是強注、臆斷。傷寒論有300多家注家，如陳伯壇說的「一家有一家之傷寒，一家有一家之仲景」，而條文是不變的。但是條文有一些是錯簡，我的觀點是能理解到什麼程度就什麼程度，不要隨意地去否定它，可以從臨床上去慢慢體會。舉一個例子，麻杏石甘湯的條文有兩條「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」、「下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」歷代注家覺得不可理解，汗出為什麼用麻黃？無大熱為什麼還用石膏？注家就很多想法，隨意發揮了。離開了臨床就沒辦法解釋這兩條條文，見過了，就知道「汗出而喘，無大熱」是有的。張錫純認為麻杏石甘湯中，麻黃與石膏的比例是1比10，但是他又覺得解表力不夠，所以又加了阿司匹林，就是麻杏石甘湯加阿司匹林，這樣就不是傷寒論原來的意思了。條文中已說「不可更行桂枝湯」，表明不是表證，不是表證還加阿司匹林發汗？所以張錫純可能沒看到麻杏石甘湯的這種「原始方證」，他用十倍的石膏來監製麻黃髮汗，沒用的，臨床上用多少石膏都監製不了麻黃的。張仲景用麻杏石甘湯，麻黃是用四兩，分2次服，每次二兩，二兩是什麼概念？是大青龍湯、越婢湯等方用麻黃最重的一類。用六兩，分3次服，每次二兩。而麻黃湯、小青龍湯只用三兩，分3次服，每次一兩，麻杏石甘湯的麻黃比麻黃湯的麻黃還要重。大青龍湯、麻黃湯服一次，好了就不用繼續服，而麻杏石甘湯沒說，就是要服完的。所以麻杏石甘湯中麻黃的量就不是張錫純說的一錢，是用大量的麻黃，這麼大量的麻黃不光是用來平喘，平喘最出名的方是小青龍湯，小青龍湯的麻黃用量不需要那麼大。
狄問：
那麻杏石甘湯中那麼大量的麻黃是用來治什麼的呢？
黃答：
重用麻黃，其實是用於呼吸衰竭、重症肺炎，用來興奮呼吸中樞的，喘只是表象。重症肺炎合併呼吸衰竭的時候，本來應該是發熱的，因為汗出，所以無大熱，不等於沒熱，這個汗，既是呼衰，喘憋引起的汗出。當然我們治療一般的感冒時，可以用張錫純的，但是到了危重病時就要回歸張仲景，大量用麻黃，興奮呼吸中樞。所以條文很重要，並且一定要結合臨床。北京熊興江醫生，在廣安門醫院ICU工作，經常與我討論，提供了幾個病例給我，他遇到重症肺炎、呼衰的病人，真的是「汗出而喘，無大熱」。麻黃的興奮作用，不容忽視。《金匱要略》中有一條還魂湯，其實就是麻黃湯。舉一個病例，我們醫院梁副院長的母親，有抑鬱症，經常吃安眠藥，曾自殺2次，用的是麻黃湯，還有煤氣中毒案，就不講了，在書里有。說明了麻黃的興奮作用。
狄問：
因為我們那邊很多阿爾茨海默病（老年痴呆症）者，麻黃對於提高他們的記憶力有沒有幫助呢？有沒有這方面的經驗？
黃答：
老年痴呆症如果嗜睡的話，有用。因為老年痴呆症大多是血管性的，不可逆的，有短暫的作用。初期發病，嗜睡的，可以用少陰病的麻黃附子細辛湯這一類。如果「病如狂狀，妄行，獨語不休。」則是防己地黃湯證。
黃答：
關於病機的問題。其實方證的背後就是病機，不等於講方證就不講病機，只是我們省略了病機。病機是要的，方證包括了病機。很多人以為方證對應就不講病機，其實是錯誤地理解我們。我們說的這個病機，跟後世醫家說的這些病機不一定一樣，因為後世醫家發揮了理論，離開了仲景的意思來講病機。所以病機還原不了方證。舉一個例子，木防己湯的方證「膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑」，如果用病機來分析，可能是「腎不納氣」、「瘀血」等等，這樣就還原不了木防己湯。所以方證對應還是方證為主，不是病機為主，方證裡面是有病機，要以方證來理解病機。
狄問：
請談談葛根湯診治強直性脊柱炎的經驗？在這裡運用葛根湯的治療目標是什麼？如何分辨葛根湯證的「典型癥狀」與次要的「非典型癥狀」？
黃答：
強直性脊柱炎葛根湯可以改善癥狀，可能還會阻遏病情的發展。我治的幾例強直性脊柱炎，多年了都沒有發展。
葛根湯的治療範圍很廣，除了「項背強几几」之外，循太陽經所過之處的病症，幾乎都可以用。當然除了太陽經之外，有些病證也可以用。關鍵就是麻黃，沒有麻黃就不是葛根湯了。傷寒論14條「太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之」、31條「太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之」，著眼點在「反」字，「反」就不是常規的，常規的就葛根湯，不是常規的就桂枝加葛根湯。正常人不會無端端出汗的，出汗的是一種特殊的體質。所以桂枝湯是治療的特殊體質的人群，不是一般的感冒。所以聯繫到，麻黃湯證、大青龍湯證比桂枝湯證更常見。一般高熱是無汗，汗出肯定是「無大熱」、微熱，麻黃湯、大青龍湯是高熱，桂枝湯是低熱。又引申到白虎湯證，一般教科書說是「四大證」，大熱，大汗出，大渴，脈洪大，是錯誤的，是後世總結白虎湯證的時候錯誤地歸納。這四大證基本上不是白虎湯，「脈洪大」是白虎加人蔘湯證，白虎湯是脈滑，「大汗」也是白虎加人蔘湯證的，而白虎加人蔘湯是無大熱。所以大熱肯定是無汗的。所以我剛剛說的麻杏石甘湯、白虎湯都是一個道理。葛根湯的應該範圍很廣，關鍵就是麻黃，不是逼不得已，不要去麻黃，變成桂枝加葛根湯。「膀胱足太陽之脈，起於目內眥，上，交巔。」關於葛根湯治療循經疾病，我舉一個病例，我們治癒了兩例眼外展神經炎的患者，就是用葛根湯，所以就不單只是「項背強几几」。
狄說：
我也經常用葛根湯來治療鼻炎、頭痛。
黃說：
鼻炎用葛根湯很好，我也經常用，如果膿鼻涕，可以加敗醬草。
狄說：
我經常加辛夷花、川芎，黃涕多就加石膏。
黃說：
是的，黃涕可加石膏、敗醬草。
狄問：
您對續命湯的運用得心應手，請您談談運用續命湯治療脊柱病經驗與掌握這個方證的要點是什麼？續命湯和小續命湯有什麼區別？
黃答：
我們用的續命湯是《金匱要略》裡面《古今錄驗》的續命湯。續命湯在《金匱要略》是一首附方，是宋代林億整理《金匱要略》的時候，從《古今錄驗》中收錄進去的。有人說不是仲景的方，從用藥的風格來看，應該是仲景的方。從漢代到唐以前，續命湯是一首非常流行的方。《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《小品方》、《古今錄驗》有很多的續命湯，起碼有30多首，組方規律都是相似的。我曾經寫文章評過有人解釋續命湯的主葯是什麼，說續命湯治痿，是脾病，脾主四肢，脾主升，胃主降，所以用乾薑、石膏，乾薑升，石膏降，關鍵是乾薑石膏的配伍。我說他們是錯的，雖然他們用續命湯也用得很好。如果拿30多首續命湯來對比一下，可以發現，可以沒有乾薑石膏，但是不能沒有麻黃。關鍵就是麻黃。《金匱要略》裡面說的「中風」，並非單指現代的「中風」。《內經》沒有「中風」這個名詞，「中風」首見於《金匱要略》。到金元四大家，開始懷疑張仲景的「中風」，李東垣認為是「氣」，劉河間認為是「火」，朱丹溪認為是「痰」，陳修園說：「火氣痰，三子備，合而言，小家伎」。離開了張仲景就從四大家開始。明代的趙獻可，對中風又進一步懷疑了，他認為仲景所說的「中風」是「真中風」，而我們所見的是「類中風」。張景岳認為乾脆叫「非風」，不是「中風」。所以就是在文字里轉來轉去，用自覺的觀點來決定臨床，所以才產生那麼多學說，都是想出來的。清代葉天士就認為是「內風」，是臟腑引起的，腎陰不足，肝風內動。所以從此續命湯就遺棄了。
用此方的要點是什麼呢？原文說「治中風痱」，「痱」是痿證，或者是下肢不能動、截癱等。所以張仲景的「中風」包括了現代醫學的中風，也包括了痿證。「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側」，中風也可以見到，痿證也可以見到，是以痿證為主，現代的中風也可以用。「身體不能自收持」就是軟癱。
狄說：
我有一個朋友，他運動神經元相關的疾病，也有肌肉無力，我沒有用續命湯，他有頸椎疾病並且做過手術，他有時覺很冷，甚至不能接觸冷水，頭暈，我用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯大約3周，雖然走路沒好，但不怕冷，頭暈也好了，十分有意思，可能用續命湯更好。
黃說：
續命湯的組成，其實分成四類，一類是麻黃、桂枝這一類溫通葯，第二類是補氣葯，第三類是養血葯，第四類是清熱葯。不管什麼續命湯，都不出這四類。看情況加減，但是都離不開麻黃。
狄問：
請您談談防己地黃湯治療神經系統的疾患的要點？請問如何使用金匱的風引湯？
黃答：
金匱要略的中風篇裡面的四首中風的方，即續命湯、侯氏黑散、風引湯、防己地黃湯，可以看作是兩類，一類是續命湯，一類是後三首方，陳修園說：「滋填竅方，宗金匱」就是指後三首方。另外還有一首附方，叫《千金》三黃湯。這些就包括了治療中風、風痱的一些治法。清末民初的「三張」，張伯龍、張山雷、張錫純，他們對中風的論述都是內風，肝腎不足、腎水不足，水不涵木，肝風內動，其實張仲景已經是這個方法，已經有內風了，只是他們沒用仲景方而自己組方。侯氏黑散、風引湯、防己地黃湯就是後世的平肝熄風、平肝潛陽。風引湯的特點是八味金石葯（龍骨、牡蠣、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏），符合葉天士所謂的「介類潛陽」。葉天士治中風有幾句話「凡肝陽一證，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，則升者伏矣」，其實經方裡面已經有了。葉天士領悟此有一個過程，在《徐批臨證指南》有一句話，大概意思是，葉天士看到徐靈胎用風引湯這一類葯，說這位醫生不行，組方凌亂，直到他看到《外台秘要》的風引湯才領悟，原來徐靈胎學有所成，所以才產生「介類潛陽」這個理論。「柔靜以攝之」就是防己地黃湯了，地黃汁一斤，我看用三斤的鮮地黃都未必能絞成一斤地黃汁，就是葉天士說的補腎水。還有一個就是侯氏黑散，主要就是菊花，菊花用量最大，四十分，就是葉天士他們說的平肝、涼肝熄風。這三首就是後世所說的平肝熄風潛陽。我常三方撮其要合用，自稱曰「三方互聯」。常治中風，或者神經、精神癥狀的。我在《經方亦步亦趨錄》中載了三例典型案例，可參考。
狄問：
我讀《千金》三黃湯，我不能理解麻黃和黃芪為什麼在一起。
黃答：
這個問題很多人問，我用續命湯也經常加黃芪，很多人批評我，麻黃是發汗的，黃芪是止汗的，幹嘛要放在一起。我們要溫習一下徐靈胎的思想，「一葯有一葯的性情功效，在此方取此長，在彼方取彼長」，麻黃在麻黃湯中是發汗的，在麻杏石甘湯湯不是解表，不能一見麻黃湯就是解表的。在續命湯中就不是為了發汗解表，續命湯方後說「汗出則愈」，是指出了用麻黃的「度」，「以知為度」。所以麻黃可以與黃芪一起用，不矛盾。防己地黃湯除了治療中風之外，還能治療精神病、中風的精神異常狀態。防己地黃湯除了治療「狂狀，妄行」，還可以治療皮膚病，因為有地黃、防風、桂枝、防己，都是祛風養陰，所以很多時候都用於皮膚病，皮疹啊、皮膚乾燥啊。地黃本身就是養陰的，補陽明，196條「陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此為久虛故也」。仲景沒說方，其實可以用這個方。
狄問：
請問嶺南經方學派的特點是什麼？對你的經方思維影響大嗎？
黃答：
其實沒有什麼嶺南經方派，經方就是經方，其實是有些人想打自己的旗幟。嶺南的經方家陳伯壇他們，與上海的曹穎甫互相呼應，有曹穎甫的病人去香港找陳伯壇看病，都是用同一個方，用了炙甘草湯。所以沒有南北之分。
狄問：
請您談談學習《金匱》與學習《傷寒論》的側重點，好嗎？
黃答：
其實本來就是一本書，側重點不一樣，《傷寒論》借外感來談雜病，《金匱要略》就講雜病，雜病中也有外感。最終還是回歸到方證。
狄說：
一位四十多歲的女性病人，10年前坐著生了小孩，從此之後就不能自己站起來，需要別人幫助才行，一個月之後行走困難，肌肉僵硬，有時候會痛，頸椎有錯位，非常怕冷，面紅暗很多痘痘，大小便可，納可，睡眠一般，雙上肢、雙下肢麻木，沒有肌肉萎縮，近十年有加重，不過近兩年比較穩定，西醫查不出什麼問題。我用了小續命湯，麻黃量不多，大約3周，其他沒什麼變化，麻木感就好了很多。
黃說：
說到續命湯的問題，我認為其實是麻黃為主，凡是有麻黃，都可以當作是續命湯，就是兼證不一樣。比如越婢湯，也有麻黃，治「肉極」，「下焦腳弱」。比如麻杏薏甘湯，都可以當作續命湯。關鍵是麻黃的用量，一定要到位，不然就會打折扣。
江西有一個病人，走路的時候很熱，在河邊洗澡，結果大汗出就癱瘓了，需要別人背他去名醫姚荷生那裡看病，看了幾天都不好，他就按《內經》的痿證來治療。聽說有一個草醫很會治這個病，病人就請了他來治病，因為也不太相信這個草醫，所以請姚老來監督一下這個草醫。草醫用了20多味葯，麻黃用了四兩，草醫本來想用更多的麻黃，不過因為知道他們怕麻黃，所以只用了四兩，姚老看著處方覺得亂七八糟，不知道是什麼方，也不好說反對。草醫說兩劑就能好，結果病服一劑就好了。後來姚老先生分析此方，原來是麻杏薏甘湯，所以，其實也是續命湯了。那個病人汗出當風，天熱汗出，洗冷水，「久傷取冷」，所以出現癱瘓，草醫就是根據這個來用藥的。
「有汗用桂枝，無汗用麻黃」是針對外感病，而雜病是不一樣的。當心率快、失眠，麻黃用量需要注意。還有一個就是中老年的男性患者，用麻黃可能會引起前列腺肥大，影響排尿，就是第88條的「汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸」。這是麻黃的副作用。每次加麻黃3克，有不良反應，可以減3克，每個人的耐受能力是不一樣，沒有絕對的標準，跟葯配也沒什麼關係。桂枝可以監製麻黃，麻黃湯中桂枝不是助麻黃髮汗，而是制約麻黃引起的心悸。石膏是不能制約麻黃的發汗作用。
第64條「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之」，其實就是吃了麻黃的反應。我有一個病人是紅皮型牛皮癬，用防己地黃湯加麻黃，以前沒汗，現在可以出汗，就是之前說的陽明病196條。病人覺得好多了，因此很有信心，但是現在還沒好，還在治療中，很難治癒，但可以控制。我還叫他用豬皮煮生地，就像豬膚湯。
一個天皰瘡的病人也是，原來無汗、非常疼痛，堅持不吃激素，後來好了，如果他用了激素未必有這麼好的效果。
還有一個病人是血管性蕁麻疹，激素慢慢減下來，用的是防己地黃湯合桂枝茯苓丸加麻黃，但是還沒有汗出。麻黃的使用真的說不盡了。黃煌老師也說「不會用麻黃不是一個好中醫」。其實我們現代的中醫受後世醫家的影響，對麻黃有偏見，有點怕了，其實把握了麻黃的副作用就行了。
狄問：
對於體質與方證辨證的關係，您是如何認識的？
黃答：
我對黃煌老師的體質認識不深，在學習中。其實方證已經包含了體質，傷寒中的風家、酒家、汗家等就是體質的體現。麻黃體質者是粗獷的、體型壯實的、毛髮多的。但臨床上需要用麻黃的時候就用，不一定是無汗。
狄問：
你對於六經辨證的作用是如何看待的？
黃答：
六經辨證是辨外感病的綱，裡面有八綱。六經辨證是外感病來說的，但經方不光是治外感病，雜病不應該用六經來歸納，雜病還是講辨病、辨方證。外感病有傳變，雜病就沒有。但《傷寒論》是借外感病來講雜病，有一半以上的方是講雜病。比如，瀉心湯、炙甘草湯，是雜病，難道把它歸去太陽病？這個問題徐靈胎早已說過：「不知此書非仲景依經立方之書，乃救誤之書」。剛剛說的炙甘草湯就是傷寒誤治之後出現的，不是外感，已經離開了六經了。所以徐靈胎說「蓋因誤治之後，變症錯雜，必無循經現症之理」，他認為張仲景當時寫書「不過隨證立方，本無一定之次序」。所以除了麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、大青龍湯等這些是六經的方，其它都不是了，都是變症了。所以方證是關鍵，六經只是說理的方法，張仲景借六經來說雜病。《傷寒論》不光是傷於寒，所以陳伯壇有句話說「不要把傷寒論讀作寒傷論」。
狄問：
醫生在臨床上應該如何使用「桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯」？大塚敬節在慢性病有汗，關節痛不冷，尿少的時候談到過這個方。
黃答：
「有汗，關節痛不冷，尿少」這些都不是桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的辨證關鍵，關鍵還是它的原文。我們還是從條文入手，從金匱要略的里看，有3條條文，要看「氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。」的上一條，上一條最後是說「名曰氣分」，然後接著說「氣分」，就是講這條，辨證的要點反而在上一條條文，不是在桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的這條。辨證的要點一個是陽氣不足，一個是水氣為患，手足冷，不是大塚敬節所說的「關節痛不冷」，所以才用附子，「腹滿腸鳴相逐」、「手足逆冷」是陽虛。所以枳術湯呢，與桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的條文基本一樣，一個是「邊如旋盤」，一個是「邊如旋杯」，其實仲景是故意把這兩條條文放在一起，給我們鑒別的，枳術湯是氣滯的，這方是陽虛的。有些注家從「杯」和「盤」的不同入手，這種理解方法是不對的，斷章取義。傷寒論好多條文都是排比的，便於我們比較鑒別，例如厥陰病篇里，把四肢冷的條文放一起，但不代表所有都是厥陰病，只是給我們鑒別。陽氣不足，陽氣不展，所以就四肢逆冷、腹滿，條文里有一句話「陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散」是這個方的總結，關鍵也是麻黃，所以我把麻黃的作用歸納，除了發汗平喘之類的，還有一個重要的功用就是「振奮沉陽」。
有一次我治療一個頑固性的呃逆患者，就是用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，用這個方也因為腹滿。這個病人很奇怪，呃逆三年，是香港的一個有錢商人，我和他吃飯的時候他總是打呃逆不停，還經常放屁，還腹脹，醫院照片提示整個結腸都是氣體。他每打呃逆一次，都要吞一口氣，呑進去的氣體多於打呃所排出的氣體，氣體留在腹里，所以就腹脹了，壓迫膈神經所以就打呃，惡性循環，手足冷、腹滿腸鳴相逐這些都有，用過代赭石什麼的都不行，後來我就是用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯治好了。這個病例在《經方亦步亦趨錄（續）》里有。這個方除了治腹滿，還可以治病竇綜合症，我有一個病人西醫建議裝起搏器的，我就是用這個方，差不多十年了，現在心率都可以維持正常。
狄問：
防己黃芪湯和防己茯苓湯的臨床鑒別要點是什麼？防己茯苓湯的患者有沒有氣逆的癥狀？
黃答：
這兩個方很相似，防己茯苓湯是有氣逆，因為防己黃芪湯後面的加減就有「氣上沖者，加桂枝」，防己茯苓湯就有桂枝，它有桂枝的時候就是氣上沖的時候。所以我說的「氣上沖」就是心悸的另外一個表述。你想一下，炙甘草湯的主要是什麼葯？
狄說：
應該是桂枝甘草，因為可以幫助病人恢復心率。
黃答：
有些注家認為是地黃，有些認為是炙甘草，都是不對的。其實是桂枝去芍藥湯，所以桂枝才是主要。為什麼去芍藥呢？經方很多用的，如桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯、桂枝去芍藥、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝去芍藥加附子湯。為什麼去芍藥呢，因為「脈促胸滿」，脈促其實是促脈，間歇脈的一種，快而時止為促，胸滿就是心悸。
這個桂枝去芍藥湯呢，其實就是脈結代，心動悸，不過這個胸滿比較輕微，炙甘草湯的就比較重。所以仲景用「心動悸」來形容，「動」是他覺，「其動應衣」，「悸」是自覺，說明比較重。所以經方醫家視桂枝為治悸的葯。仲景因病人的體質、基礎、兼症等，才在炙甘草湯中用生地、麥冬、阿膠那些來補氣補血。懂得這個道理你就知道怎麼治悸，氣血不足的就炙甘草湯，陽虛就桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯。
再說這個炙甘草湯，吳鞠通的《溫病條辨》中有加減復脈湯，加減復脈湯就是炙甘草湯去人蔘、桂枝、生薑、大棗，所以我批評吳鞠通這個方，沒有了參桂姜棗，沒有桂枝，就不能復脈了，變成了一堆滋陰葯了。後世有很多方都是想出來的，不符合仲景的意思。我有一個病例，載在《經方亦步亦趨錄（續）》裡面，心衰糾正後，嚴重的房顫，氣息奄奄，明顯的陰虛，唇焦、舌紅苔少，心悸，按吳鞠通的理論，要用加減復脈湯，但我還是用了炙甘草湯，一劑就好了。仲景就是為陰虛的病人而設炙甘草湯的。
狄問：
甘草麻黃湯和越婢加術湯的臨床區別是什麼？一個有石膏一個沒有，一個患者感覺暖和，一個感覺寒冷，但兩者都是陽性體質。
黃答：
兩個方都是治里水的。一個是簡單的，小方，一個是比較多葯的方。兩個方都可以治一種病，可以看出仲景處方的方向，如果沒有兼證，我們就用小方，如果有兼證，我們就用複合的方。甘草麻黃湯是基方，基本方，其它方是從這個方而來，就如桂枝甘草湯。
狄問：
在傷寒論中麻黃附子湯很像麻黃附子甘草湯，麻黃附子湯的患者是不是和《傷寒論》中少陰病患者一樣屬於虛寒體質？
黃答：
節約時間，我建議你讀《吳鞠通醫案》，有一個水腫的案例就講到這個兩個方的問題，我的書中也有說。
狄問：
桂枝芍藥知母湯是桂枝加術附湯+麻黃+防風+知母。看上去像是一個有麻黃和防風，治療外感病的少陰方，這裡知母有什麼用？
黃答：
剛剛已說，不應該把這些方歸入少陰病什麼的。「諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之」，它是治療痹症的一個複合方，多首治痹的方合起來的。仲景治痹症治風濕有麻黃加術湯、桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯等。桂枝芍藥知母湯這是幾個湯組合起來。曹穎甫說過，這個方除了知母，所有葯都好理解。方中有「溫溫欲吐」，知母是止吐的。除了這個原因，我還認為，仲景很多方都是寒熱並用、消補並用的，特別是慢性病。所以知母除了止吐，除胃熱，治陰不足之外，還監製溫燥的葯，防燥。仲景的很多方都是這樣，在一堆的溫葯中加涼葯。其實麻黃是一味很好的止痛藥。好了，今天就到這裡了。
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