營養不良——糖尿病並發肺結核患者面臨的第四大挑戰

糖尿病和肺結核都是危害人類生命和健康的慢性疾病。最新流行病學顯示，中國成年人糖尿病患病率約為11.6%，糖尿病前期的患病率更是高達50.1%。儘管結核病疫情較前有所下降，但由於耐葯率上升、合併症兇險等導致疾病預後更差。目前，我國結核桿菌感染人數約有5億，結核病患者約450萬，每年新發病例約150萬。糖尿病患者患肺結核的風險約為正常人的3-5倍，約為10%左右，局部地方更是高達50%，肺結核患者中糖尿病並發約為7.2%。

糖尿病患者並發肺結核的病情特點是肺部病灶廣泛，空洞發生率高，痰菌陽性率高，原發耐葯率高，營養不良發生率高，預後差，死亡率成倍增加。流行病學顯示，糖尿病並發肺結核患者營養不良發生率約為42.1-86.3% ，其中貧血發生率約為35%，低蛋白血症發生率約為24%，消瘦約為16%，高脂血症約為48%，T淋巴細胞減少約為61.2%。由此可見，糖尿病並發肺結核患者營養不良發生率較高，是影響肺結核預後的危險因素，如何改善此類患者營養不良是擺在我們面前首要的挑戰。

首先，了解糖尿病並髮結核病患者營養不良發生的原因。評價糖尿病並髮結核病患者營養不良指標有體質指數（BMI）是評價營養不良的綜合指標、血紅蛋白（Hb）反映貧血指標、血清白蛋白（ALB）是反映人體內臟蛋白質水平以及整個發病期間營養變化指標、T淋巴細胞（TCL）反映細胞免疫功能以及是評價內臟蛋白質的一個新指標、血脂（TC、TG）脂肪代謝指標。其發生的機製為肺結核能使機體分解代謝加強，發熱和食慾下降等中毒癥狀也影響糖尿病並發肺結核患者的代謝，對胰腺的內外分泌功能均有不利影響；糖尿病本身存在糖代謝異常，易引起蛋白質和脂肪的代謝失調，且胰島素的分泌不足或血清中出現胰島素抗體，不能充分利用葡萄糖供給熱能，只得藉助肌肉蛋白質和脂肪的分解來提供熱量，導致蛋白質減少，血脂增高以及T淋巴細胞合成減少，出現營養不良，細胞免疫功能下降等，可促使肺結核病情惡化。兩病共存，患者營養狀況更複雜，治療難度更大。

其次，早期發現糖尿病並發肺結核患者以及早期干預和治療營養不良對疾病的愈後至關重要。早期診斷要點如下：①糖尿病患者常規定期作肺結核篩查。②對糖尿病高危人群（肥胖、高血壓、高脂血症、有家族遺傳史的中老年患者、經常發生低血糖反應者）的肺結核患者應定期常規作糖尿病相關篩查。③經規律化療經久不愈、反覆惡化的肺結核患者，應警惕糖尿病可能。④對肺部病變廣泛、滲出以乾酪物為主、空洞形成者，應作糖尿病篩查。

最後，一旦確診糖尿病並髮結核病之後，應早期作出營養評估，並做出相應治療。在合理均衡膳食原則下治療建議如下：①糖尿病合併肺結核患者飲食比單純糖尿病患者要適當放寬（10-15%）。②糖類佔總熱量50-60%，提倡粗米、面和一定雜糧，禁食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其製品。③蛋白質在不合併腎病時要適當增加，佔總熱量20%左右，並至少1/3要來自動物蛋白質，以保證必需氨基酸的供給。④脂肪攝入要適當減少，佔總熱量25-30%，限制含膽固醇高的動物內臟、葷湯、肉汁等類食品。⑤增加膳食纖維食物的攝入，如大麥、豆類、胡蘿蔔、亞麻、燕麥、西紅柿和黃瓜等。⑥微量元素和維生素要適量補充，如無機鹽鈣（牛奶、綠葉蔬菜等）、鐵（動物內臟和血）、維生素A（魚肝油、牛奶、胡蘿蔔、蛋類、綠葉蔬菜、南瓜等）、維生素B（西紅柿、豆類、糙米、牛奶等）、維生素C（綠葉蔬菜、西紅柿等）。⑦嚴重營養不良患者要到醫院進行專業調理。（武漢市肺科醫院 鄭春蘭）

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