每日讀片：肺部放線菌病

最新 03-22

病例介紹

男性,42歲,間斷咳嗽、咳痰6月,加重伴咯血1周,並出現發熱,最高體溫38.5℃,無畏寒、寒戰等,食慾及睡眠可,二便正常,近期體重無明顯變化。既往體健。實驗室檢查:WBC9.7×10°/L;痰培養:正常菌群生長;腫瘤標誌物:鱗狀細胞癌抗原0.42μg/L(正常值0~1.5ug/L); NSE4.9ng/ml(正常值

◆影像學檢查

人院後行胸部CT平掃及增強檢查,患者取仰卧位,掃描範圍自胸腔入口至肋膈角以下,掃描條件:管電壓120kV,管電流150mAs,探測器組合128mm×0.6mm,重建層厚、間隔5mm及1mm薄層重建、MPR重組。增強掃描:自肘靜脈以3ml/s流率,經高壓注射器團注非離子碘對比劑80ml,於注射後30秒、90秒分別行雙期增強掃描;見圖。

手術所見與病理

手術所見:左側開胸探查,左胸內無胸腔積液,無粘連,肺裂發育差,探查左肺上葉可見4.0cm×2.0cm×2.0cm大小病灶,質地中等,局部臟層胸膜無皺縮;後行左肺上葉全切術,左肺門、隆突下、下肺靜脈旁淋巴結清掃,送術中冰凍活檢提示:炎性假瘤。

病理所見:左肺上葉切除標本:體積約19cm×9cm×2cm,支氣管殘端長約0.8cm,直徑約22cm,過支氣管殘端將組織打開,距支氣管殘端約3cm可見一腫物,腫物體積約5cm×4cm×2.5cm,切面呈灰棕色,質略脆,與周圍界欠清,肺門找淋巴結樣物6枚,大者體積約1.5cm×1.0cm×0.5cm,小者直徑約0.3cm。左肺上葉:炎性假瘤,部分肺泡上皮增生;局灶慢性肉芽腫性炎症伴膿腫形成,膿腔內可見放線菌團及硫磺顆粒,符合放線菌病。支氣管殘端:黏膜慢性炎症。肺門淋巴結7枚:慢性炎症,伴炭末沉著。最終病理診斷:「放線菌病」。

診斷思路及要點

1.診斷思路①發現病變與定位診斷:本病例CT掃描發現肺內病變較為容易,但其表現較為特殊,內部有類似實變區域、磨玻璃密度區域,形態極不規則,似由多個病灶組合而成,病灶邊緣不光滑、有毛刺徵象;病灶部分支氣管走行欠自然,個別管腔閉塞。CT增強掃描病灶內部輕度強化,並提示縱隔及左肺門多個淋巴結。對於本病例來說,左上肺病灶位於肺實質內,其來源可能為肺泡細胞或支氣管黏膜細胞等;因此本病例的定位診斷存在一定的複雜性,也會影響最終的定性診斷。②定性診斷:本病例較為罕見,對其影像特徵認識分析不足,本病例術前正確診斷的可能性較小。

2.診斷要點：本病例特點為臨床上42歲中年男性,間斷咳嗽、咳痰6月,加重伴咯血1周,左上肺CT表現較為特殊的病灶,病灶內支氣管走行有截斷徵象、病灶邊緣存在毛刺,左肺門及縱隔淋巴結增大,與常見病變影像特徵差異較大,尤其不符合一般良性腫瘤特徵,因此術前診斷惡性腫瘤可能性大。

鑒別診斷

1.原發性肺淋巴瘤：肺淋巴瘤主要侵犯肺的間質和支氣管黏膜下組織,侵犯肺間質的淋巴瘤常自肺門的淋巴組織沿支氣管、血管周圍的間質蔓延向外圍擴展。侵犯肺泡間隔時,先使肺泡間隔增厚,以後逐漸形成實變。支氣管黏膜下淋巴瘤侵犯,可以引起支氣管狹窄,以致完全阻塞。分為腫塊、結節型，炎症肺泡型，支氣管血管淋巴瘤型，粟粒性血液播散型。

2.肺結核：臨床上以中青年多見;CT上好發於兩肺上葉尖後段與下葉背段,呈類圓形或不規結節或腫塊,病灶內密度均勻或不均勻,可見不同形狀鈣化或小空洞影,多見「衛星灶」,引流支氣管;增強後病灶無強化或呈邊緣薄環形強化。

3.肺炎性假瘤臨床上以成人多見,多數無臨床癥狀。CT表現為邊緣光滑的結節或腫塊影，多無分葉及毛刺,少數可有長毛刺,其內密度較均勻;增強後呈輕至中度強化;約5%可為多發性。

病例點評

放線菌是與細菌相似的原核細胞型微生物,多數情況下不致病,對人致病的放線菌主要是放線菌屬與諾卡菌屬。放線菌屬為厭氧或微需氧菌,細胞壁中無分枝菌酸,放線菌病在世界範圍內可見少數報道,目前沒有確切的流行病學數據,肺放線菌病的早期確診比較困難,研究結果顯示,僅有不足7%的肺放線菌病患者在住院時被確診,而絕大多數患者在隨後才被疑及本病,即使高度懷疑本病。也很難取得微生物學證據。本病臨床表現類似肺部慢性炎症,與肺結核、真菌感染、肺膿腫及肺部惡性腫瘤鑒別困難。

肺放線菌病是由放線菌感染引起的一種慢性化膿性肺部疾病，發病率較低，臨床醫生對該病認識不足，易將其誤診為肺真菌病、肺結核、肺膿腫及肺癌等。即使高度懷疑本病的患者，也很難取得微生物學證據。

肺放線菌病的確診依賴於病理學或微生物學，在咳出物塗片找到典型"硫磺顆粒"或在肺活檢組織內找到放線菌即可診斷。外科手術和支氣管鏡檢查是重要的活檢手段。支氣管鏡下常表現為黃色顆粒樣物阻塞管腔(如本例患者)，該物質即為"硫磺顆粒"，色黃質硬，核心由菌絲纏結而成，菌絲向四周放射狀排列，因此得名放線菌。放線菌菌絲直徑約1 μm，細長無分支，革蘭和六胺銀染色陽性，過碘酸雪夫染色及抗酸、弱抗酸染色陰性，藉此可與奴卡菌、真菌、結核菌等鑒別。由於放線菌可為正常人口腔內的定植菌，因此痰培養陽性不能確診。

肺放線菌病可形成肺膿腫併產生"硫磺顆粒"，病灶內血供極差，且常伴有局部支氣管引流不暢，因此治療需選用敏感的抗生素足量、長療程治療，療程至少6～12個月。青黴素類、四環素類、大環內酯類抗生素大多有效，而硝基咪唑類、氨基糖甙類和喹諾酮類一般無效。文獻報道，放線菌對新型氟喹諾酮類藥物鹽酸莫西沙星敏感，本患者應用鹽酸莫西沙星初始治療有效也證實了上述觀點，但由於療程較短而致複發。藥物療效不佳或不能耐受者可行外科手術切除病灶。

1.肺放線菌病的CT表現：CT表現具有以下特徵:①早期常表現為外周肺組織的不規則小結節灶,邊緣模糊,周圍可見磨玻璃影(「暈征「),有或無小葉間隔增厚。其病理基礎為放線菌引起的支氣管肺炎及早期的炎性肉芽腫,病灶周圍的「暈征」可能與病變浸潤或局部血管破壞並肺泡出血有關;②中晚期病變呈團塊狀並可見節段性實變,內部可見多處斑片狀低密度區形成,可合併支氣管擴張;③大範圍的實變可以跨葉間裂並擴散進入鄰近的肺葉,病灶內的空洞也可跨葉間裂溝通;感染還可累及縱隔、胸膜和胸壁,可引起膿胸、胸壁軟組織腫脹及骨質破壞;④病灶實性部分明顯漸進性強化:⑤同側胸腔積液或胸膜外脂肪沉積;⑥其他的CT表現,包括肺門或縱隔淋巴結腫大,實變灶內的支氣管擴張等。

2.肺放線菌病的鑒別診斷及誤診分析：肺放線菌病主要需與以下幾種疾病鑒別。

①周圍型肺癌:有時兩者鑒別極其困難,有文獻報道,相當部分的肺放線菌病變肉眼表現類似肺癌,且偶有與肺癌同時存在者。肺癌的CT表現主要為形態不規則腫塊,典型者有分葉及短毛刺,癌性空洞內壁常不光整並可見壁結節。肺放線菌病則無明顯分葉、毛刺,病灶內常見低密度區或「空洞·懸浮氣泡」徵象。周圍型肺癌的動態增強掃描時間密度曲線呈驟升緩降型,周圍型肺癌周圍可見轉移性結節;而肺放線菌病周圍多見斑片狀滲出性病灶。腫瘤周圍血管、支氣管相互聚攏,肺門及縱隔淋巴結腫大較常見。腫瘤累及胸膜表現為胸膜結節,累及胸廓骨骼表現為蟲蝕樣骨質破壞。

②繼發性肺結核:好發於上葉後段及下葉背段,從臨床癥狀上不易鑒別。主要鑒別點是肺結核常伴有鈣化,病灶周圍有「衛星灶」,空洞壁較薄且有時可見氣液平面。肺結核好發於上葉後段及下葉背段,可通過血行或支氣管播散累及多個肺段、肺葉,但不會直接蔓延跨葉間裂擴散。

③肺膿腫:與肺放線菌病相比起病急、進展及吸收快,臨床常有高熱、寒戰。影像學上典型的肺膿腫常表現為厚壁空洞,可見液平,周圍可見滲出改變。病變可累及多個肺段,但少見跨葉間裂。

④慢性壞死性(半侵襲性)麴黴菌病:多發生在有基礎肺部疾病的患者。上葉多發、類似結核的實變,1個或多個大結節,實變或結節內空洞,空洞內可形成真菌球,胸膜增厚。

⑤血管侵襲性麴黴菌病:常發於免疫抑制的患者,如中性粒細胞減少的白血病、應用糖皮質激素或其他免疫抑製劑、器官移植或惡性腫瘤患者。表現為邊緣模糊的結節,或有「暈征」的局灶性實變(早期);伴「空氣新月征」的空洞性結節(晚期)。

⑥氣管侵襲性麴黴菌病:表現類似支氣管肺炎,主要影像特點是斑片狀支氣管周圍實變,邊緣模糊的小葉中心性小結節或「樹芽征」,磨玻璃密度影。

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