肥胖病人的麻醉管理

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一、肥胖的診斷

1、實際體重與標準體重相比較 標準體重=身高（cm）－100

>10-15% 肥胖

>15-20% 明顯肥胖

>20-30% 過度肥胖

2、體表面積指數（Body Mass Index，BMI）BMI=體重（kg ）/身高2（M2）

分級：20-25正常、25-30 低度危險、30-35中度危險、35-40高度危險、>40 超高危險

二、肥胖病人的病理生理改變

1、心血管系統

肥胖病人易伴發高血壓，多為輕度或中度高血壓。肥胖病人的血流動力學常發生以下改變：?血容量和心排血量增加，且與肥胖程度正相關，可加重左室容量負荷，久之出現左室肥厚，甚至發展為右室肥厚。?由於肺通氣功能不足所致的長時間慢性缺氧，刺激骨髓造血機能，可引起繼發性紅細胞增多、血粘度增高，更加重心臟負荷，甚至導致心力衰竭。?肥胖多伴脂質代謝紊亂，易並發動脈硬化。

2、呼吸系統問題：

?過度肥胖患者由於脂肪堆積導致胸廓順應性降低、胸廓彈性回位增強、膈肌抬高等，引起肺活量減少，深吸氣量和呼氣貯備量減少。?肥胖患者的呼吸功能易受體位等因素影響，尤其在水平仰卧位時尤為顯著，易出現通氣/灌流比例失調，導致低氧血症、高CO2血症。?肥胖患者在麻醉後易並發肺部感染和肺不張。

圍術期需注意：Pickweakian 綜合症（通氣不足綜合症）

主要表現： 紫紺、嗜睡、低換氣、紅細胞增多、右心肥大。

3、其他系統

肥胖患者多伴發脂肪肝、膽結石及Ⅱ型糖尿病（易發生胰島素抵抗）。

三、術前準備

1、術前評估

首先應明確肥胖類型及程度、伴發疾病，重點關注呼吸系統、循環系統、內分泌系統的變化。

（1）呼吸系統：?評估氣管插管難易程度，做出充分準備，可行清醒氣管插管；?對明顯或重度肥胖病人，有鼾症或平卧位氣短、呼吸困難的應行肺功能檢查（包括坐位及仰卧位）以明確是否存在OSAS，嚴重者術前可行無創呼吸機呼吸支持治療；?術前宣教應向患者強調術後早期下床活動的重要性，減少術後肺不張和肺部感染髮生率。

（2）循環系統：?術前對是否並存高血壓、動脈硬化等心血管疾病，評估胸透及心電圖有無異常以及心臟代償功能，給予對症治療。?減肥可明顯改善心肺功能，使肺活量和呼氣貯備量恢復正常，慢性缺氧和CO2蓄積得到糾正，高血容量和血壓可明顯降低，對預防高血壓和減輕心臟負荷可起到良好的作用。但僅於術前數日內嚴格限制飲食對減肥無效，而且會削弱肥胖病人對麻醉和手術的耐受力。

2、術前用藥

術前用藥：很多肥胖病人伴有氣道解剖異常，故術前不宜應用阿片類藥物，可用少量鎮靜葯靜脈注射或口服，不宜肌注給葯。全麻或清醒插管前應給阿托品，以減少氣道分泌物。

四、肥胖病人全身麻醉時處理要點

1、麻醉誘導及氣管插管

(1)、快速去氮給氧插管

(2)、環狀軟骨加壓法可用來避免誤吸

(3)、氣管插管困難的肥胖病人應儘可能經纖支鏡或清醒盲插

(4)、用Etco2來證明氣管插管成功

2、術中麻醉管理

(1)、術中氣道管理：肥胖病人的分鐘通氣量可達70-80ml/kg，但應注意患者氣道壓也增高，每分通氣是根據Etco2來調整同時保證氣道壓力保持在合理範圍內。術中避免低氧血症和高二氧化碳血症的發生，否則延遲術後自發呼吸的產生。

(2)、術中補液：肥胖病人體內水分位正常病人的40%-60%。肥胖者脫水及低血容量的程度較難估計，加之病人耐受快速補液的能力較差，故除建立通暢的靜脈輸液通路、及時補充失血量之外，對開胸等大手術，應監測CVP。

(3)、嚴格掌握氣管拔管指征：晚拔管，可待病人完全清醒；肌松葯及阿片類葯殘餘作用已完全消失，仔細觀察呼吸動度；吸入40%氧時，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa(80mmHg)或SpO2>96%，PaCO25ml/kg；循環功能穩定。拔管後仍應繼續面罩吸氧，並監測SpO2　1~3天。有Pickweakian綜合征的肥胖病人，術後第一天應預防性機械扶助通氣，以防低氧血症。

來源：北京天壇醫院麻醉科編輯：王潔

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