失眠的診斷與治療：十條核心建議

3月21日是一年一度的世界睡眠日，今年的主題為「規律作息，健康睡眠」。以下基於最新指南共識及臨床證據（來源見文末），針對失眠的診斷及治療提出十條核心建議：

一、同樣的失眠主訴，不一樣的處理原則。

失眠可以是情境性、間歇性、持續性或複發性的，每種情況的原因及處理原則並不一致，不應「一刀切」。例如，單純的情境性失眠持續數天或數周，往往與生活應激事件、睡眠節律被打亂、睡眠環境改變有關，去除誘發因素後睡眠通常即可恢復正常。相比之下，慢性失眠障礙患者可能需要更全面的干預措施。

二、失眠需要與睡眠需求減少及睡眠剝奪相鑒別。

失眠障礙的核心特徵為個體對睡眠的質和/或量不滿意，表現為難以入睡、難以維持睡眠或晨間早醒，並導致具有臨床意義的顯著痛苦及多個重要功能領域的損害。只有在個體擁有足夠睡眠機會的情況下，才可以診斷失眠。此外，失眠需要與躁狂/輕躁狂患者的睡眠需求減少相鑒別：前者為「想睡而不得」，且常伴有次日的功能損害，均與後者顯著不同。

三、關注具體失眠癥狀背後的信息。

失眠患者常同時存在多種睡眠癥狀，不同的癥狀可能有助於鑒別診斷，進而開展針對性的治療。例如，難以入睡可能提示睡眠時相延遲綜合征、不安腿綜合征或焦慮，難以維持睡眠可能緣於睡眠呼吸暫停、遺尿及疼痛，早醒可能與睡眠時相提前綜合征及抑鬱有關。

四、失眠的評估：不僅要關注癥狀本身，也要關注患者。

1. 可能導致失眠的危險因素（軀體疾病、精神障礙、當前用藥情況、個人家族史及性格因素、生活方式因素）；2. 失眠自身的特徵（就寢及睡眠時段的行為、睡眠期間的各種現象、患者本人對睡眠的態度）；3. 失眠對患者的影響（覺醒時的功能、是否危及日間安全）。

五、急性失眠的管理要點：去除誘因，心理支持，短期用藥。

1. 處理導致失眠的短期情境；2. 回顧患者的睡眠衛生狀況；3. 為患者提供必要的心理支持，如這些失眠癥狀是針對短期情境的正常反應，往往呈自限性；4. 若癥狀較嚴重，可考慮短期使用助眠葯。

六、慢性失眠的管理要點：全方位干預，必要時轉診。

1. 關注患者的人格素因，如焦慮及完美主義傾向；2. 處理患者針對睡眠的焦慮及恐懼；3. 改善患者睡眠前後的不良行為；4. 考慮精神及軀體共病對睡眠的影響；5. 必要時考慮藥物治療，但助眠葯僅作為短期選擇；6. 若癥狀持續存在，建議轉診至睡眠醫學科。

七、認知行為治療是慢性失眠的一線治療手段。

國外主流指南推薦，失眠認知行為治療（CBT-I）應作為慢性失眠障礙的初始及一線治療，主要包括睡眠限制、刺激控制、放鬆策略、認知療法及睡眠衛生教育等組分。簡化版的CBT-I包括四大措施：1. 減少在床上的時間，使之儘可能接近真實的睡眠時長；2. 無論前一晚睡了多長時間，次日都在同一時間起床；3. 只有在困了之後才上床；4. 除非處於睡眠狀態，否則不留在床上（不賴床）。

八、助眠葯更適用於急性失眠，應短期謹慎使用。

短期藥物治療更適用於急性失眠患者；對於慢性失眠患者，藥物治療應作為CBT-I的輔助治療手段。國內常用的助眠藥物包括苯二氮?類藥物及非苯二氮?類助眠葯（如唑吡坦、佐匹克隆）等，後一類藥物的安全性及耐受性相對較好，尤其是成癮潛力低，但上述藥物均建議儘可能短期（＜4周）使用。以入睡困難為主的患者建議使用起效較快的藥物（如唑吡坦），以睡眠維持困難為主的患者建議使用長半衰期藥物（如艾司唑侖）。可考慮每周用藥3-4晚的治療方案。褪黑素等非處方葯整體證據效力較弱。

九、抗抑鬱葯之於失眠：一把雙刃劍。

具有激活效應的抗抑鬱葯（如氟西汀及文拉法辛）可能干擾睡眠；另一些具有鎮靜效應的抗抑鬱葯（如多塞平、米氮平、曲唑酮）可迅速改善失眠，但卻可能導致日間過度鎮靜。若原發性失眠患者在使用CBT-I的情況下，每周仍有數天需使用助眠葯，則可考慮使用低劑量的抗抑鬱葯，如多塞平3-6mg或曲唑酮25-50mg。然而，對於明確共病抑鬱的失眠障礙患者，抗抑鬱葯的劑量應與治療抑鬱時相當。

十、慎用抗精神病葯治療原發性失眠。

臨床中，低劑量「平」類抗精神病葯（如喹硫平、奧氮平、氯氮平）常用於治療失眠。然而，考慮到療效證據尚不一致，以及潛在的副作用風險（如代謝紊亂等），有研究者建議，避免將抗精神病葯作為原發性失眠的一線治療藥物。

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