李昭輝：微創動脈內膜剝脫聯合球囊擴張術治療TASC C/D型股腘動脈閉塞症的臨床研究

李昭輝

四川省宜賓市第一人民醫院

副院長，宜賓市血管疾病診治中心負責人/學術帶頭人，主任醫師/教授...

ASO 是導致下肢截肢的重要原因，占所有截肢患者的40％~60％。其中股腘動脈段是最常受累部位。治療包括開放手術治療和腔內介入治療，其中腔內介入治療為當今治療熱點，但慢性完全閉塞性病變（ＣＴＯ）的開通特別是TASC C/D型股腘動脈閉塞症是腔內介入治療的難點。我中心結合腔內介入和開放手術的優點，採用微創股動脈內膜剝脫聯合球囊擴張成形術治療TASC C/D型股腘動脈閉塞症，取得了較好的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年3月至2016年11月，住院治療的46例TASC C/D型股腘動脈閉塞症患者。病例納入標準：經CTA或MRA確認，診斷明確的TASC C/D型股腘動脈閉塞症；年齡：60歲~85歲。病例排除標準：合併惡性腫瘤或治療期間發現惡性腫瘤；糖尿病患者；有嚴重心肺等系統疾病不能耐受手術者。入選的46例患者中，男30例，女26例，年齡39～81歲，平均66.3歲，靜息痛27例，足部潰瘍11例，足部壞疽8例。隨機分為實驗組和對照組，實驗組22例，其中TASC C14例，TASC D8例，年齡39－77歲。平均65.9歲；對照組 24例，其中TASC C15例，TASC D9例，年齡42－81歲，平均66.5歲。

1.2 研究方法

??1.2.1 手術步驟 實驗組：腹股溝處3cm小切口，遊離股總動脈、股淺動脈及股深動脈並懸吊，將股總動脈及股淺動脈前壁切開，剝脫部分內膜及斑塊，將動脈內膜剝脫器自內膜與中膜之間置入，DSA透視下向下推行至血管管腔正常處，置入取栓導管，將整條股淺動脈及腘動脈內膜連帶斑塊、管腔內血栓完全取出，再置進球囊進入動脈真腔，行球囊擴張，造影，縫合股總動脈及股淺動脈。對照組行球囊擴張成形+支架置入術。

??1.2.2 觀察記錄與隨訪　 所有病例均進行術前ABI測量、股淺動脈閉塞的長度及跛行距離測量；兩組病例手術成功情況、手術時間；術後1周、2周、4周的ABI數值以及6月、12月血管通暢情況；1年隨訪期間的二次干預的時間、再次手術情況；術後1周、2周、4周跛行距離；隨訪期間的死亡和截肢情況。

??1.2.3 術後處理 所有患者術後均給予阿司匹林 100mg，每天1次，長期口服；氯吡格雷 75mg/天，每天1次，療程1個月。同時輔以擴張血管和活血改善微循環藥物，兩組患者用藥相同。術後觀察患肢皮溫、皮色、肢體功能及動脈搏動情況。

1.3統計方法

??計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組均數的比較使用t檢驗；計數資料用構成比或率表示，採用χ2 檢驗或確切概率法；多組均數間的比較使用方差分析法；以P＜0.05為差異具有統計學意義。統計使用SPSS17.0軟體。

2 結果

實驗組手術成功率100％，對照組中有6例患者導絲不能通過閉塞段。實驗組和對照組比較，手術成功率（100％ VS 75％, p＜0.05）、手術耗時（118.2±18.5min VS 136.4±39.2min, p＜0.05），兩組手術前後ABI對比，差異均有統計學意義。實驗組1例手術切口術後滲血，給予加壓包紮後出血停止。對照組術後1例患者出現肺部感染，後入住ICU，最後患者死於肺部感染。住院期間，無1例患者出現下肢缺血加重或截肢。兩組術後ABI 及技術成功率比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。實驗組和對照組隨訪，6個月和1年通暢率比較，分別為（78.3％ vs 76.9％，P ＞ 0.05）和（48.6％ vs 46.0％，P ＞ 0.05），術後6月ABI分別為（0.75±0.16, 0.74±0.18，P ＞ 0.05），差異均無統計學意義。術後1年實驗組和對照組再次手術率、截肢率和死亡率比較，均無統計學意義（見表1）。

3 討論

下肢動脈硬化性閉塞是血管外科常見和多發的血管外科疾病，是中老年人下肢缺血的重要原因，且發病率隨年齡呈顯著增加趨勢。2007年第2版泛大西洋協作組(TASC)分型標準，股腘動脈可分TASＣ A~D ４型。2015年中華醫學會外科學分會血管外科學組組織發布的下肢動脈硬化閉塞症診治指南，股腘動脈TASC C級病變應將腔內治療作為首選治療方式；TASC D級病變首選旁路轉流術，若合併嚴重的內科疾病或存在其他手術禁忌時也可以選擇腔內治療，但應在有經驗的中心完成。腔內治療方法中，球囊擴張成形術是最常用的腔內治療方法。支架植入可以作為球囊擴張效果不滿意或失敗後(如壓力差持續存在、殘餘狹窄＞50％或發生影響血流的夾層的補救治療方法。下肢動脈粥樣閉塞症的開放手術治療，分為動脈內膜剝脫術和轉流術。前者主要適應短段的動脈狹窄和閉塞，後者可應用於長段閉塞。本研究聯合應用內膜剝脫和球囊擴張成形術，減少了支架的運用，手術成功率高，取得了滿意的效果。

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??內膜剝脫聯合球囊擴張成形術結合了腔內和開放手術的優勢，對於股動脈起始段嚴重狹窄或閉塞的患者尤為適用。本研究採取小切口剝離了股動脈近段的「硬斑」，並剝離部分斑塊，減少了閉塞病變的長度。由於剝離了股動脈近段的「硬斑」，去除了導絲通過最困難的部分，再加上可直視下進入真腔行閉塞段的開通，大大提高了手術成功率。同時，該方法能夠充分暴露和保護股深動脈，保持其血流通暢，對改善患肢的癥狀，挽救患肢有重要意義。

??術後再狹窄是影響遠期臨床療效的主要原因之一。引起再狹窄的原因有很多，如病變長度、術後血栓形成、內膜增生、支架斷裂、移位等。本研究剝脫部分動脈內膜後，利用動脈取栓導管將管腔內的斑塊全部取出，同時採用球囊擴張開放流入道血管，減少了單純的球囊擴張後血管彈性回縮引起的狹窄閉塞。患者未置入支架，在股淺動脈收肌管處仍保持血管的良好彈性及通暢性，當患者再次出現血管狹窄閉塞時，還可以採用取栓或再次內膜剝脫等手術方式，增加了二次干預的成功率。

??總之，股腘動脈TAS C/D型病變是下肢動脈腔內治療的難題，微創動脈內膜剝脫聯合球囊擴張成形術能夠使該病腔內治療由難變易，從而提高了手術成功率，縮短了手術時間，療效可靠，值得推廣。

作者：李昭輝 郭偉昌 黃智勇

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