汪楓樺教授：頻域OCT揭秘血管旁異常結構與高度近視視網膜劈裂相關性

編者按：

黃斑部視網膜劈裂常見於伴有後鞏膜葡萄腫的高度近視患者，其發生多與長眼軸、黃斑部脈絡膜視網膜萎縮、後鞏膜葡萄腫及玻璃體視網膜粘附及牽拉相關，臨床容易導致黃斑裂孔及視網膜脫離的形成。

隨著OCT技術的發展，越來越多的研究提示，血管旁結構異常（PVAs），包括血管旁微皺褶、血管旁囊腫及血管旁板層孔，與高度近視中心凹視網膜劈裂形成相關，但是有關不同類型PVAs的眼底分布情況及PVAs與血管弓附近視網膜劈裂的相關性並無研究。因此，上海交通大學醫學院上海市第一人民醫院眼科的汪楓樺教授團隊首次利用頻域OCT，闡明血管旁結構異常與高度近視視網膜劈裂的相關性，文章發表於Acta Ophthalmologica（IF 3.157）。

研究方法

於2014年11月至2015年12月納入高度近視患者88人（152隻眼）。

納入標準：屈光不正>-6.00D，或眼軸長度（AL）≥26.5mm。

排除標準：年齡21mmHg，既往玻璃體視網膜手術史、重度白內障或眼球震顫等影響OCT成像質量的眼病，或其他眼病。

OCT檢查

OCT HD 5線格柵掃描檢測各象限通過鼻側及顳側血管弓的視網膜區域，並分析黃斑區視網膜結構。200ⅹ200模式掃描黃斑區。

血管旁結構異常（PVAs）包括：

視網膜血管旁微皺褶（paravascular microfold）:視網膜血管向玻璃體腔的突起；

視網膜血管旁囊腫（paravascular cyst）：視網膜血管旁囊性低反射信號；

視網膜血管旁板層裂孔（paravascular lamellar hole）:視網膜內界膜至1/2-2/3神經視網膜厚度的缺損。

黃斑區視網膜劈裂分級：

（S0）無黃斑區視網膜劈裂；

（S1）黃斑中心凹外的劈裂；

（S2）僅黃斑中心凹的劈裂；

（S3）黃斑中心凹受累，但並非波及整個黃斑區的劈裂：

（S4）整個黃斑區受累。

結果有何提示？

1. OCT提示，152隻高度近視眼中，126隻出現PVAs。與無PVAs的患者相比，PVAs者年齡更大，近視程度越重，眼軸越長（表1）。

表1示：患者合併或不合併PVAs的臨床基本資料。

2.視網膜血管旁微皺褶是PVAs中最常見的類型（126隻眼），其中109隻眼（71.7%）合併有視網膜旁囊腫，44隻眼（28.9%）同時合併有視網膜血管旁微皺褶、囊腫及板層裂孔。視網膜血管旁板層裂孔總與微皺褶及囊腫同時存在（圖1）。在PVAs的三種類型中，出現微皺褶及囊腫的，或三種異常合併存在的，與單純存在微皺褶的患者相比，眼軸更長，更常出現後鞏膜葡萄腫及近視程度更重（表2）。同時OCT圖像提示PVAs病灶更常見於顳側血管弓附近（圖2）。

圖1示：高度近視合併不同類型PVAs病灶的患者的眼底圖像及SD-OCT圖像。

（A）56歲女性右眼眼底圖像，屈光不正-14.25D，AL：30.75mm。

（B）水平9mmOCT格柵掃描提示顳上視網膜分支動脈附近可見孤立的囊性結構（星號），鼻上方區域可見外層視網膜劈裂（五角星）。

（C）該患者還可見視網膜血管旁微皺褶（箭頭）。

（D）63歲女性左眼眼底圖像，屈光不正-12.75D，AL：29.01mm。

（E）上方視網膜血管周圍可見多灶性微皺褶（箭頭），顳上視網膜分支靜脈處可見囊腫（星號），顳上分支動脈左側可見板層孔（箭）。

（F）臨近的OCT掃描層面可見，板層孔兩邊均在囊腫。

（G）61歲女性右眼眼底圖像，屈光不正-9.625D，AL：28.66mm。

（H）OCT圖像可見一「裂隙狀」結構，在顳下動脈附近微皺褶的左側可見一疑似裂孔（左箭），該孔被內叢狀層內的劈裂圍繞。

（I）臨近的OCT掃描層面可見，微皺褶被視乳頭附近的囊腫圍繞（星號），同時在視網膜血管下方，還可見外層視網膜劈裂（五角星）。

表2示：高度近視合併不同PVAs病灶患者的臨床資料。

圖2示：眼底4象限的PVAs發生率。

（ST：顳上；IT：顳下；SN：鼻上；IN：鼻下）

3. 多數視網膜劈裂發生在視網膜血管弓附近

在152隻眼中，78隻眼可在視網膜血管弓附近發現視網膜劈裂（51.3%）（圖3）。其中，柱狀結構位於外叢狀層（OPL）及外核層（ONL）之間的（外層視網膜劈裂）有55隻患眼（70.5%），位於內叢狀層間的（IPL劈裂）有68隻眼（87.2%），58隻眼（75.4%）出現內界膜脫離（內層視網膜劈裂）。上述3類視網膜劈裂在同時出現3種異常的PVAs中更常見（表3）。

圖3示：高度近視合併不同類型視網膜血管旁視網膜劈裂的患者的SD-OCT圖像。

（A,B）34歲女性右眼，屈光不正-11.00D，AL：27.76mm。A圖可見玻璃體皮質與脫離的視網膜內界膜相連。下方視網膜分支血管處的視網膜劈裂可見於內叢狀層及外叢狀層與外核層之間的位置。板層孔位於下方視網膜分支靜脈的左側。（C）45歲女性右眼，屈光不正-15.25D，AL：30.13mm。在顳下視乳頭旁區域可見內界膜脫離、內叢狀層劈裂及外層劈裂。微皺褶見於脫離的內界膜邊緣。（D）56歲女性左眼，屈光不正-9.375D，AL：28.07mm。可見內界膜脫離、內叢狀層劈裂及外層劈裂。

表3示：高度近視合併不同類型視網膜劈裂與PVAs間的關係。

4. 單／多因素分析結果

單因素分析提示：視網膜血管弓旁的視網膜劈裂與年齡、眼軸、屈光度、視網膜前膜、後鞏膜葡萄腫、PVAs相關。

多因素分析提示：血管弓旁的視網膜劈裂與年齡、眼軸、血管旁微皺褶及囊腫或3種PVAs同時存在相關（表4）。

表4示：高度近視發生血管弓旁視網膜劈裂相關因素的單因素及多因素分析。

此外，視網膜外層劈裂、內叢狀層劈裂及內界膜脫離多見於顳側（圖4）。

圖4示：眼底4象限的血管弓旁視網膜劈裂的發生率。

（ST：顳上；IT：顳下；SN：鼻上；IN：鼻下）

5.PVAs及血管旁視網膜劈裂與不同程度黃斑部視網膜劈裂間的相關性分析

在152隻眼中，25隻眼可在視網膜血管弓附近發現黃斑部的視網膜劈裂（16.4%）。所有患眼均存在外核層與外叢狀層之間的劈裂，同時伴有內叢狀層劈裂（4隻眼，16%）及內界膜脫離（5隻眼，20%）。伴有黃斑部視網膜劈裂的患眼更易出現不同程度的PVAs與血管弓旁的視網膜劈裂，但是，不同類型的PVAs與不同程度的黃斑區視網膜劈裂無關。S4級黃斑劈裂的7隻眼，均伴有不同類型血管弓旁的視網膜劈裂，包括外層視網膜劈裂、內叢狀層劈裂及內界膜脫離（表5，圖5）。

表5示：PVAs及血管旁視網膜劈裂與不同程度黃斑部視網膜劈裂間的相關性分析。

圖5示：S4級黃斑部視網膜劈裂患者的眼底圖像。

（A）66歲女性的右眼眼底圖像，屈光不正-17.125D，AL：30.57mm。（B）黃斑中心凹的OCT掃描顯示，外層視網膜劈裂貫穿整個黃斑區。（C）顳上方OCT掃描可見沿著視網膜血管走行的視網膜劈裂，同時伴有內界膜脫離、內叢狀層劈裂及外層視網膜劈裂。顳上視網膜動脈周圍可見血管旁微皺褶。（D）顳下方OCT掃描可見沿著視網膜血管走行的柱狀結構，同時伴有內界膜脫離、內叢狀層劈裂及外層視網膜劈裂。顳上視網膜動脈周圍可見血管旁微皺褶、囊腫及板層裂孔。

結論：

不同類型的PVAs在高度近視眼中十分常見，多位於顳側血管弓周圍。

視網膜血管弓旁微皺褶及囊腫與早期PVAs相關，血管弓周圍的視網膜劈裂同樣多見於顳側，並與高齡、眼軸增長、血管旁微皺褶及囊腫或3種PVAs同時存在相關。

黃斑區視網膜劈裂主要位於外叢狀層及外核層之間，而血管弓周圍的視網膜劈裂多位於內叢狀層。

S4級的黃斑部視網膜劈裂多存在沿著血管弓走行的多層的裂隙結構。

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